“前交叉韧损伤”你需要知道的一切

1、前交叉韧带（Anterior Crucaite Ligament，ACL）是什么?

前交叉韧带，前十字韧带，前叉，ACL，说的都是一个东西。左图是一张从正面看膝关节的图，中间有一个像拱桥一样的结构，这个叫做髃间窝。有两根前后呈十字状交叉的韧带，前面这个叫做前交叉韧带（红色），后面那一根就叫做后交叉韧带。右显示的是前交叉韧带断裂的情况。

2、前交叉韧带的作用和损伤机制

前交叉韧带损伤一般由极大的非接触扭转暴力所致，如在打篮球、踢足球起跳落地时扭伤导致，受伤时候可以听见膝关节“啪”的一声响，膝关节疼痛肿胀，伴或者不伴膝关节交锁，卡压，半数以上合并有不同程度的半月板撕裂。

3、前叉韧带有什么作用?

简单来说就是维持膝关节稳定性作用：防止股骨过度后移或胫骨过度前移，以及膝关节过伸和过度旋转。

4、“前交叉韧带损伤”和“前交叉韧带断裂”有什么不同

很多患友拿着核磁共振的报告来问“医生，我的报告写的是前交叉韧带损伤，应该没有断裂吧？”。其实，在临床工作中，前交叉韧带一旦损伤，绝大多数都是完全断裂，部分断裂的病例很少，基本上可以认为“前交叉韧带损伤”就等于“前交叉韧带断裂”，是同一件事的不同说法。

5、前交叉韧带断裂后去针灸理疗、康复锻炼，可以自己长好吗？

前交叉韧带断裂后，自行愈合的几率极低，目前无证据表明物理疗法对愈合有效。即便有些断裂的韧带能够部分愈合，也很难完全恢复到正常的形态和张力，其维持膝关节稳定的能力会减弱。对于年轻的患者，重建手术是唯一的选择。

6、手术的必要性

前交叉韧带损伤后急性期手术感染风险增加，术后康复困难。一般回家冰敷消肿2周以上再考虑手术，这时候患者膝关节不再肿痛，基本能满足日常生活，为什么还要做手术？

（1）改善症状：仍有疼痛，卡压，关节不稳；

（2）有运动需求：老年患者和没有运动需求的患者可以不做手术。有运动需求患者做高强度运动时会有患肢无力感，特别是折返跑，变相时候感觉关节不稳，需要手术干预；

（3）保护关节软骨：受伤后膝关节稳定性降低，软骨磨损加剧，膝关节退变加速，手术远期效果可延缓膝关节老化；同时修复受伤的半月板。

7、需要麻醉和住院吗？

关节镜微创手术，仍需要住院，进入大手术室完成，麻醉方式一般为全麻/腰麻，具体由麻醉师决定。

8、手术怎么做？创伤大吗？

取大腿内侧两根肌腱，编织成一束，从小腿（胫骨）向大腿（股骨）打一条骨道，将肌腱拉入骨道内，大腿侧用微型钛合金钢板固定，小腿侧生物钉固定，合并半月板损伤的视撕裂部位、大小、类型进行修整、缝合或切除，原则上尽量保留外形，能缝尽量缝。

属于微创手术，创伤小，膝关节前内方有个3-4cm取腱切口，膝关节前方3个小洞。

9、选用什么样的肌腱作为移植物？

（1）一般默认取自己的腘绳肌腱（股薄肌+半腱肌），优点：排异性小，经济，远期效果好；

（2）少了两根筋有何影响：除了伤口有点痛外，只有在做高强度运动时大腿内侧有15%肌力丢失，对普通人基本无影响；

（3）肌腱不够粗怎么办：部分患者肌腱过短过细，无法满足移植物直径和长度，方案一：术侧外踝补取腓长肌腱前1/2，不会对下肢肌力、活动度造成明显影响；方案二：购买异体肌腱作为补充；

（4）为什么少用纯异体肌腱重建：排异性大，价格贵，远期效果不如自体；

（5）何时用人工韧带：需快速恢复运动，多根韧带损伤，或者年纪＞40岁可考虑。价格贵，排异性，有使用寿命，远期要做翻修。

10、术后常见并发症

（1）发热：术后第二天下午开始的低烧，持续至第三天早晨；然后下午又继续发烧；一般持续一周，不是感染，为机体自我保护的吸收热，属正常并发症；

（2）小腿前方内侧麻木：隐神经肉眼不可见的小分支从此处经过，取肌腱切口可能切到，表现为手敲该区域麻木，逐渐恢复，视为正常并发症。

11、需要拄拐多久？何时恢复正常行走？

术后第二天鼓励拄拐下床活动，但要预防患肢肿胀，逐渐增加下地时长和频率。

早期都应拄双拐，患肢避免负重，拄拐时间：主要取决于半月板缝合针数，单纯重建未缝合半月板的2-4周；缝合2针左右或后角缝合的6-8周；缝合4针以上，特别是桶柄样撕裂缝合一圈的，术后2-3月恢复正常行走。

患肢恢复负重需要一个过程，先放掉健侧拐杖，患膝拄单拐，从半负重过渡到完全负重（1-2周），完全放掉拐杖。

12、内植物需要取出吗？何时拆线复查？

关节内韧带固定的袢钢板和挤压钉，以及半月板缝缝线无需取出。

术后皮肤伤口2-3天换药一次，12-14天皮肤拆线；

建议术后2周、1月、3月、半年、1年门诊复查，及时调整康复策略。

13、何时可以运动？

术后2-3月脱拐恢复正常生活，3个月可慢跑、游泳等非对抗性活动，半年后轻度对抗性活动，剧烈对抗运动要至少1年以上，具体以门诊复查核磁后为准。

附：

膝关节镜术后康复计划

总则：—— 循序渐进（每天有进步）适可而止（关节肿胀、发热不加重）

1.不同患者因体质、性格、手术种类不同，康复强度、速度均有所不同。大家最好不要类比或将其他医生、医院的康复计划照搬；

2.冰敷：术后即刻开始，每次15-20分钟，每日4-6次。如关节肿、发热明显，冰敷次数可适当增加；防止冻伤。手术后冰敷时间要持续三个月甚至更久！只要膝关节感觉热就还要冰敷！

3.肿胀：术后3月内关节有不同程度的肿胀反复，通常加强冰敷或休息1-3天后会消退。但持续的肿胀或关节发热应及时咨询主刀医生。

4.疼痛和弹响：前交叉韧带重建与半月板修复后通常不会出现难以忍受的疼痛！术后3月锻炼中会出现膝前、内侧、后外侧等处疼痛，通常为关节内疤痕牵拉所致，减量或休息1-3天后即可，疼痛不持续即可。如疼痛持续，及时咨询您的主刀医生；有内侧副韧带损伤者，疼痛可能时间长些，但只要循序渐进大都能恢复。

有些人术后三个月内会出现膝关节活动之后的弹响，有些人手术后几个月或者一两年，也会出现。通常这些弹响是因为膝关节里边的疤痕所致。这些弹响不引起疼痛，是没有关系的。如果弹响想持续超过两周要看医生。

5.肌肉训练 积极进行：

前交叉韧带损伤后，股四头肌会出现不同程度的萎缩，所以准备手术的朋友不要带护具，防止萎缩加重！手术后肌肉萎缩会加重，特别是术后2-3周，所以大家一定要特别注意锻炼股四头肌！

住院时锻炼踝泵、直抬腿，锻炼频度为5分钟/小时，5kg-20kg，次数不限；回家后就可以开始进行以坐位静力负重为主的锻炼（小腿向前向上抬起后静止不动，大腿不悬空）。每次坚持到肌肉极度酸胀（要维持5分钟以上，最好20分钟以上），休息6-8秒后继续锻炼，直到力竭（或累计30分钟）为一组，每天3-4组；重量以自己能承受的最大重量为度。肌肉容量的提高是关节稳定的关键因素，可以通过测量比较两侧膝关节髌骨上15cm大腿周径来动态观察康复效果。通常双侧大腿周径相差1cm以内表示肌肉恢复80%。

静蹲练习 选择进行的前提是膝关节主动弯曲角度没有超过90度、被动弯曲没有超过120度、没有半月板缝合情况下可以进行（acl术后主动弯曲超过90度后就不适合静蹲了）。静蹲时，两腿迈前一大步，小腿与地面垂直，大腿与墙面成45-60度左右夹角，可以摸到膝关节上方内侧肌肉紧张为好。每天累计30分钟即可，如果不肿胀，也可以每天2次30分钟；

提踵锻炼 鼓励进行 在医生计划中可以全负重后即可进行，每天累计30分钟，或每天2次30分钟；

6.屈伸练习：

出院前可达90度，回家后在膝关节弯曲能过90度+能完全伸直的前提下，每日最大限度弯曲1-2次，术后2周--3月内弯曲最大限度是120度！三个月内不要明显超过120度（不要比较容易过120，如果明显过了120，必须用支具降到120左右），每次10分钟，并在弯曲前、后冰敷。弯曲角度会有反复，但只要维持膝关节弯曲＞90，＜120度，术后3月后弯曲会越来越自如，要等手术三个月后再过120度（三个月后acl基本存活，开始有一定的延伸性）。如弯曲困难可适当增加次数，或联系主管医生。（膝关节适当的僵硬有利于韧带的存活、塑性）

7. 支具：

我们的观察不戴支具50%发生松弛，特别是手术以后关节比较容易弯曲的患者。故要戴！通常三个月长支具，三个月短支具；支具小腿部分前方（胫骨前面）用8*8*10cm的毛巾垫好，使胫骨上部向后推，减少前交叉韧带的受力。

如果膝关节弯屈顺利，支具0度，每天被动弯屈＞90度、＜120度1-2次即可。

如果膝关节弯屈困难，在主管医生的指导下，支具30-60度，每天被动弯屈＞90度、＜120度2-4次。直到术后三个月才开始压过120度。

8.负重与步态练习：

单纯前交叉韧带重建的患者，手术后即可进行双拐保护下的全负重锻炼；

半月板缝合的患者，4-6周开始双拐负重、6-8周单拐负重、8-12周恢复到全负重；

恢复完全负重后，即可进行步态锻炼，并尽量在恢复完全负重后2-4周后逐渐恢复正常行走；

上下楼梯锻炼：由于ACL足迹本体感觉恢复需要9月左右，所以通常9月左右完全恢复上下楼；

9.恢复日常生活与运动

术后恢复日常生活的时间：以上述可以完全负重开始，没有缝合半月板的，4-6周争取基本恢复日常生活；半月板缝合较多（＞4针）的，术后三月恢复正常生活。半月板缝合2针左右或后角缝合的，术后8-10周恢复正常生活。

手术后六个月，虽然韧带尚未塑形，但已经有部分功能，所以在这个时期可以进行适当的慢跑、自行车、游泳等的膝关节前后方向的锻炼，但不要超过一个小时。

由于韧带与半月板完全塑性需要2年左右的时间，所以恢复需要侧方扭曲的体育运动一定要足够的时间。通常是1年半后开始恢复性运动，2年后根据MRI复查情况恢复正常运动，但一定要记住

一旦恢复运动，一定要每三月复查MRI。

10.复查时间：

（1）术后3月内每2-4周复查一次；6月内每4-6周复查一次；2年内每3-6月复查一次；

（2）以下情况需要及时复查:

i) 康复状态拟有较大改变或转折时

ii) 主动弯曲过90度，或被动弯曲过120度时

iii） 不适感持续超过3天以上时

（3）复查MRI的时间

通常每半年要复查MRI，看ACL塑性情况，以及看前一段时间ACL对该中强度的生活节奏是否适应，表现为ACL在MRI上的信号改变。