2024 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）（节选）

近日，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2024 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）》。新版指南在卵巢癌化疗、靶向治疗、基因检测等方面有重要更新。

一、初治局限于卵巢或盆腔（评估为ⅠA～ⅡA期）的浸润性上皮性卵巢癌手术步骤

尽最大努力切除盆腔所有肿瘤组织并评估上腹部或腹膜后的隐匿性病灶。（1）进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查。（2）对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）。（3）切除子宫和双附件，尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂。（4）期望并符合保留生育功能指征的患者，可考虑行单侧附件切除术或切除双侧附件保留子宫。（5）切除大网膜。（6）系统切除下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的主动脉旁淋巴结，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。（7）切除盆腔淋巴结时最好包括髂内、髂外、髂总血管表面和内侧淋巴结和闭孔神经上方的淋巴结。（8）术中冰冻确认的黏液性癌，如无可疑增大的淋巴结，可考虑不切除淋巴结。

二、初治累及盆腔和上腹部（评估≥ⅡB期）浸润性上皮性卵巢癌肿瘤细胞减灭术（PDS）手术步骤

尽最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后肿瘤病灶。满意减瘤术标准为残余肿瘤病灶直径＜1cm，尽量达到无肉眼残留病灶。（1）取腹水进行细胞学检查。（2）切除肿瘤累及的所有大网膜。（3）切除能够切除的术前影像学或术中探查发现的肿大或者可疑淋巴结；临床阴性淋巴结不需要切除。（4）为达到满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。（5）减瘤术后残余小病灶的上皮性卵巢癌或腹膜癌患者是腹腔化疗的适应证，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗输液港。

三、侵袭性上皮性卵巢癌新辅助化疗后中间性肿瘤细胞减灭术（IDS）

间歇性减瘤术也须尽最大努力达到最大的减瘤效果，尽力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可见病灶。（1）对化疗反应良好或者疾病稳定者，新辅助化疗3～4疗程后可行间歇性减瘤术。手术时机并没有前瞻性证据，可根据患者个体化因素而定。（2）Ⅲ期患者接受间歇性减瘤术后可以考虑使用顺铂（100mg/m2）腹腔热灌注化疗；在腹腔热灌注开始时使用硫代硫酸钠持续静滴以保护肾功能。（3）探查所有腹膜表面，任何可疑潜在转移的腹膜表面或粘连都必须选择性的切除或活检。（4）切除大网膜。（5）切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴结。初次诊断时疑有潜在转移可能的淋巴结也必须切除，即使术中探查无可疑或增大。（6）为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、剥除膈肌、其他腹膜、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管和（或）远端胰腺。

四、保留生育功能手术

希望保留生育功能的早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术或双侧附件切除术保留子宫。有保留生育功能指征者建议转诊至生殖内分泌专家进行咨询评估。需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病。儿童/青少年/年轻成人（≤25岁）、临床明确的早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。

五、黏液性肿瘤

原发卵巢浸润性黏液肿瘤并不常见。必须对上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。怀疑或确诊黏液性癌的患者需切除外观异常的阑尾。外观正常阑尾不须切除。术中冰冻确诊者，如无可疑或增大的淋巴结，可以不切除淋巴结。

六、卵巢交界性肿瘤（LMP）

淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存率。大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。

七、复发患者二次减瘤术

初次化疗结束后＞6个月、一般情况良好、无腹水、病灶孤立可以完整切除者，可考虑二次减瘤术。可以使用有效的评分方法评估是否进行二次减瘤术。除了通过影像学，也可以采用腹腔镜评估能否完整切除病灶。二次减瘤术可选择开腹或微创方式进行。

八、辅助性姑息手术

对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性手术：腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管、胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管、放置输尿管支架/肾造瘘术、胃造瘘术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻。

九、 肿瘤分子检测更新

（1）首诊（up-front setting）时，体细胞检测至少包含可以提供明确有效干预措施的项目，包括BRCA1/2、杂合性丢失（LOH）或无胚系BRCA突变的同源重组修复状态。（2）复发时，至少检测以前未检测的对肿瘤特异性或泛癌靶向治疗存在潜在获益的项目，包括但不限于：BRCA1/2、HR状态、微卫星不稳定性（MSI）、肿瘤突变负荷（TMB）、错配修复（MMR）、HER-2、FR-α、RET、BRAF和NTRK。更全面的检测对缺少有效治疗措施的少见的病理组织类型尤为重要。（3）分子检测最好采用最新获得的组织标本或血液标本。（4）如不能获得组织进行检测，推荐进行循环肿瘤DNA（ctDNA或液体活检）检测。（5）分子检测应在经过CLIA批准验证的机构进行。

十、PARP抑制剂维持治疗原则

初始治疗后维持治疗（一线维持治疗） 部分新诊断的Ⅱ～Ⅳ期高级别浆液性癌、G2/3子宫内膜样癌，或BRCA1/2突变的透明细胞癌和癌肉瘤在手术和以铂为基础的一线治疗后达到CR或部分缓解（PR），接受PARP抑制剂维持治疗可能获益。Ⅱ期患者和少见病理类型患者初始治疗后使用PARP抑制剂维持治疗的数据有限，Ⅱ期治疗后CR患者可以选择观察。

复发治疗后维持治疗 部分复发患者以前没用过PARP抑制剂或经过以铂为基础的化疗达到CR和PR后使用PARP抑制剂维持治疗可能获益。

必须严密监测血常规、肾功能和肝功能。

十一、复发缓解后的维持治疗

复发治疗后缓解者，化疗联合贝伐珠单抗者停化疗后可继续使用贝伐珠单抗进行维持治疗，如果使用PARP抑制剂维持治疗，可以在使用PARP抑制剂前停用贝伐珠单抗。对于铂敏感复发完成≥二线含铂化疗、有BRCA突变者，以前没用过PARP抑制剂者可使用尼拉帕利、奥拉帕利、卢卡帕利维持治疗。鉴于Study-19，NOVA，ARIEL-3等临床研究的总生存时间（OS）数据，在BRCAwt队列中使用PARP抑制剂并无OS获益，因此，指南不再推荐奥拉帕利、尼拉帕利和卢卡帕利用于BRCAwt铂敏感复发患者的维持治疗。使用PARP抑制剂维持时间超过24个月时应谨慎。PARP抑制剂复发后的再次应用，新版指南推荐若患者有BRCA突变、之前使用PARP抑制剂维持治疗期间疾病无进展，复发时含铂化疗后缓解者仍可使用PARP抑制剂维持治疗。

十二、特殊类型肿瘤治疗

癌肉瘤 预后很差，不适合保留生育功能。全面手术分期后所有患者术后必须接受化疗。首选紫杉醇/卡铂静脉化疗，或者用其他上皮性卵巢癌化疗方案。初始治疗后达到CR或PR者，如有BRCA1/2突变，可以考虑使用PARP抑制剂维持治疗。治疗后的监测和随访与上皮性卵巢癌相同。

透明细胞癌 透明细胞癌被认为是高级别肿瘤，多数透明细胞癌WT-1和雌激素受体阴性。初始治疗包括全面的手术分期加术后化疗。ⅠA～ⅠC1期术后可选择以铂为基础的静脉化疗或观察。ⅠC2～ⅠC3期选择以铂为基础的静脉化疗。Ⅱ～Ⅳ期全身系统性治疗。初始治疗后达到CR或PR并合并BRCA1/2突变者，可以考虑使用PARP抑制剂维持治疗。

黏液性癌 通常能早期诊断而且预后良好。5年生存率约80%～90%。黏液性癌好发于20～40岁，肿瘤体积通常很大，可以占满整个盆腹腔。PAX8免疫组化染色对鉴别卵巢原发或转移性黏液性癌可能有帮助。Ⅰ期黏液性癌可以保留生育功能。初始治疗包括全面手术分期和术后治疗，术中冰冻确诊者，如无可疑或增大的淋巴结，可以不切除淋巴结。阑尾外观有异常需切除。ⅠA～ⅠB期术后可观察，ⅠC期术后可以选择观察或化疗，Ⅱ～Ⅳ期术后需全身系统性治疗。

G1卵巢子宫内膜样癌 卵巢子宫内膜样癌可能与子宫内膜异位症有关，免疫组化染色CK7，PAX8、CA125和雌激素受体阳性，其外观与性索间质细胞瘤十分相似。ⅠA～ⅠB期术后可观察。ⅠC期可选择观察（2B类）或化疗或激素治疗（2B类）。Ⅱ～Ⅳ期术后可以选择化疗或激素治疗（2B类）。ⅠC～Ⅳ期选择化疗患者，化疗后可观察或来曲唑（2A类）或其他激素维持治疗（2B类）。

低级别浆液性癌 好发于年轻患者，通常表现为晚期疾病，但是侵袭性不强，免疫染色WT-1和雌激素受体阳性。因为对化疗不敏感，不适合行新辅助化疗。初始治疗包括全面分期手术，术后处理和G1卵巢子宫内膜样癌相同。ⅠC期选化疗的患者，化疗后可观察或来曲唑（2A类）或其他激素维持治疗（2B类）。Ⅱ～Ⅳ期选化疗的患者，化疗结束后推荐来曲唑或其他激素维持治疗。低级别浆液性癌治疗后监测和继续治疗的流程，包括治疗后监测：（1）首2年每2～4个月随访1次，第3～5年每3～6个月随访1次，5年后每年随访1次；体格检查包括盆腔检查；既往未行分子检测的行肿瘤分子检测；有临床指征行影像学检查；有指征行全血细胞分析以及生化指标检测；定期复查CA125或初发时升高的肿瘤标志物；之前未做遗传风险评估者补做遗传风险评估；长期健康护理。（2）复发后治疗：可选择参与临床试验，或曲美替尼、比美替尼 （binimetinib）（2B类）、激素治疗，未化疗的患者可化疗，或参照上皮癌铂敏感、铂耐药复发推荐处理。

交界性上皮性卵巢肿瘤 交界性肿瘤对化疗不敏感。完全切除肿瘤无浸润性种植者，术后可观察。有浸润性种植者，按低级别浆液癌治疗。不全分期手术者，后续治疗需结合有无残留病灶。无残留病灶者可观察。疑有残留病灶者，再次手术切除子宫和对侧附件和残留病灶；有生育要求者，行保留生育功能的手术和切除残留病灶，生育后再切除子宫和对侧附件；残留病灶不能切除或身体条件不适合手术，则直接按低级别和高级别浆液性癌的辅助治疗。出现临床复发时，合适者可行手术探查和减瘤术。术后病理无浸润性种植者仍可随访。浸润性种植或低级别浆液性上皮性卵巢癌按低级别上皮性卵巢癌处理，高级别浸润性种植者按上皮性卵巢癌处理。

恶性性索间质肿瘤 卵巢恶性间质肿瘤很少见，包括粒层细胞瘤（最常见），预后较好。希望保留生育功能、肿瘤局限于卵巢者可行保留生育功能的全面分期手术（可不切除淋巴结），术后可用超声随访监测，完成生育后考虑接受根治性手术（2B类）。其他所有患者建议行全面分期手术（可不切除淋巴结）。Ⅰ期低危患者术后可观察。Ⅰ期高危（肿瘤破裂、ⅠC期、分化差）或Ⅰ期中危（有异源成分）可选择观察或以铂为基础的化疗（均为2B类）。Ⅱ～Ⅳ期患者可选择以铂为基础的化疗，或对局限性病灶进行放射治疗（均为2B类）。化疗首选紫杉醇+卡铂方案，或EP（VP-16/顺铂）、BEP（2B类）。粒层细胞瘤可发生晚期复发（如30年后发生复发），建议延长这些患者的随访时间。治疗前抑制素（inhibin）升高的患者，随访时必须监测抑制素水平（2B类）。发生临床复发可选择参加临床试验、或考虑再次减瘤术、或按照复发方案进行治疗，也可考虑姑息性局部放疗。

恶性生殖细胞肿瘤 包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊瘤（内胚窦瘤）。好发于年轻女性，确诊的中位年龄是16～20岁，诊断时多为Ⅰ期。预后较好。接受规范化治疗后，5年生存率＞85%。发现盆腔肿物的患者，若年龄＜35岁需要检测AFP。如果考虑使用博来霉素，恶性生殖细胞肿瘤患者接受的辅助检查中应包括肺功能检测。有生育要求者，子宫和对侧附件正常者可行保留生育功能的全面分期手术，术后可用超声随访监测，完成生育后可考虑接受根治性手术（2B类）。无生育要求者行全面分期手术。儿童、青少年和年轻成人（≤25岁）患者的手术范围与成人不同，早期患者不需切除淋巴结、大网膜仅需活检。

不全分期手术者，行影像学检查和肿瘤标志物检查后分别处理：（1）无性细胞瘤或G1未成熟畸胎瘤：影像学和肿瘤标志物均阳性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手术，不希望保留生育者行全面分期手术；影像学阴性、肿瘤标志物阳性，可考虑密切观察至肿瘤标志物正常（2B类）；影像学和肿瘤标志物均阴性，考虑观察（2B类）。（2）胚胎癌、卵黄囊瘤、G2～3未成熟畸胎瘤、非妊娠性绒癌或混合组织类型癌：影像学和肿瘤标志物均阳性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手术，不希望保留生育者行全面分期手术或减瘤术或直接化疗；影像学阴性、肿瘤标志物阳性或阴性者，按下述辅助治疗。Ⅰ期的无性细胞瘤、Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤术后可随访。儿童和青少年ⅠA期和ⅠB期无性细胞瘤、ⅠA期G1未成熟畸胎瘤、ⅠA期胚胎癌和ⅠA期卵黄囊瘤可选择化疗或观察。

任何期别的胚胎癌和卵黄囊瘤、Ⅱ～Ⅳ期的无性细胞瘤、Ⅰ期G2～3和Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤、任何期别的非妊娠性绒癌术后均需化疗：（1）化疗后CR者观察。（2）影像学有残留病灶、肿瘤标志物阴性：考虑手术切除或观察，切除组织为坏死组织可观察、为良性畸胎瘤可随访、为恶性组织可TIP方案或大剂量化疗加造血干细胞移植。（3）有明确的残留病灶、肿瘤标志物持续阳性：TIP方案或大剂量化疗加造血干细胞移植，建议患者转诊到三级医疗中心接受有可能治愈的治疗。治疗后随访可参照上皮性卵巢癌随访方式，但最初2年非无性细胞瘤患者的随访间隔应缩短为2个月。

来源于《中国实用妇科与产科杂志》2024,40(2)：187-197