肺转移癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治疗

2024年04月24日 · 来自专栏肿瘤放射外科治疗学

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肺是恶性肿瘤最常见的转移部位，随着影像技术和治疗水平的提高及肿瘤患者生存时间的长，肺转移性癌的发生率呈增长趋势。肺转移的治疗手段主要包括手术、药物和放疗。对于少数孤立性肺转移病灶，手术切除疗效肯定，但适应证要求严格，切除后再次复发将难行二次手术传统放疗由于受照射技术限制，单次剂量和总剂量难以提高，仅适于较敏感转移癌。放射外科技术将放疗剂量聚焦到病灶，通过几次照射(＜10次)即可达到根治病灶效果，同时保护肿瘤周边的关键器官，如大血管、气管主气管、胸、食管等。对疾病进入晚期的肺转移癌有其独特优势，为这类患者提供了新的治疗途径。

一、肺转移癌诊断要点

肺转移癌的诊断主要依据既往病史和影像学检查，患者除原发肿瘤的相关症状，多无特异性症状。约13患者因出现胸痛、刺激性咳嗽等症状而就诊，大多数患者为原发肿瘤治疗或随访过程中发现。孤立性肺转移癌在胸部x线和CT上主要表现为单发的圆形、类圆形肿块，也可呈粟粒状小结节，少数有边缘分叶、毛刺等原发性肺癌的影像学特征。具体的临床工作中有部分病例需与其他肺部疾病进行鉴别。如单凭影像学形态鉴别确有困难时，更多的是结合临床病史、症状、体征和化验结果进行综合判断。但某些肿瘤肺部转移灶有一定的倾向性，如甲状腺癌肺部转移以粟粒型多见，滋养细胞癌肺部转移多数以边缘光整的肿块少数以边缘模糊的云雾状，切除原发灶并加以合适的药物系统治疗，病灶可短期内缩小甚至消失；肾透明细胞癌转移至肺呈炎症样浸润影；肺转移癌中见空洞，多系头颈部肿瘤或其他部位肉瘤，亦可见直肠和卵巢癌；肺转移灶内出现钙化，尤以团块状或斑片状钙化，多见于成骨肉瘤和软骨肉瘤。正电子发射断层与计算机断层成像(PET/CT)对诊断肺转移癌有较高的灵敏度，Fortes等报道PET/CT对诊断肺转移癌的灵敏度达到65.7%，对于结节直径＞1cm 的肺转移癌灵敏度高达87.8%，但对于直径＜1cm的转移癌灵敏度则为29.6%，并且对于不同的原发肿瘤引起的肺转移癌灵敏度也不尽相同，对于肉瘤灵敏度仅44%，而对鳞状细胞癌则达到93%。

对有恶性肿瘤病史的患者，肺部新发病变均应考虑肺转移癌可能，从目前的临床资料看，不同原发癌的肺转移癌的放射外科治疗局部控制率并没有明显差异，因此可不进行活检获得病理诊断直接治疗。对无恶性肿瘤病史患者，若肺部病变有肺转移癌的典型影像学特征，积极活检有助于明确诊断，并据此寻找原发病灶与进行针对性治疗。

二、手段选择原则

(一)手术外科治疗

手术切除适应证要求严格，切除后复发将难行再次手术，目前国内外基本达成共识的肺转移癌手术指征为：

1.原发性恶性肿瘤已经治愈或能够治愈、无局部复发。

2.影像学检查提示肺转移癌只局限于肺，没有其他部位转移，而且肺转移癌灶都能切除。

3.患者的肺功能储备和全身情况可以耐受手术。

4.没有其他有效的局部治疗方法。据报道，肺转移癌手术后死亡率为0~4%，主要是感染和呼吸系统并发症。

（二）放射外科治疗

放射外科采用非共面等中心旋转照射技术使肿瘤边缘剂量梯度大，可明显减少转移灶、使正常肺组织的受照剂量和容积，为高剂量、大分割、短疗程提供根本保证。除原发早期肺癌外，目前广泛用于肺转移癌、肝转移、肾上腺转移等。另外，常规放疗或放射外科治疗复发肺癌后出现别处转移，再程放射外科仍能获得较高的控制率及生存率，但3~5级不良反应发生率高，因此再积放疗需特别谨慎。关于采用放射外科治疗肺转移癌的照射范围，目前较一致的共识是同早期肺影一样，即只照射目标病灶。

（三)治疗手段选择

1.肿瘤部位肺部

转移癌以周围型或紧邻壁型多见，初发现时病灶最大直径通常＜5cm，此类病灶放射外科治疗难度不大，对于中央型肺软移癌，放射外科治疗应按早期中心型肺癌的治疗原则和剂量模式给予相应处理。对于已接受过相关放疗的患者，尤其注意放射外科再程放疗引起的不良反应。

2.患者年龄和有无内科疾病

原则上，高龄或严重内科疾病不能承受手术者优先选择放射外科治疗。

3.患者顺从度

对于肺转移癌患者，无论单发还是多发，放射外科治疗较手术切除有更大优势，若单发病灶有手术指征，患者又有强烈意愿不反对手术治疗，若为肺多发转移癌的治疗，或患者拒绝手术时，推荐放射外科治疗，不能完全违背患者及家属的意愿，强制推行医师自己专业的治疗手段。两者的选择与推荐，需从多角度全方位考虑，并以治疗过程安全、风险低、治疗后生活质量高、器官功能影响小、不良反应轻、治疗肿瘤的局控率高、患者生存时间长为最终目标。

4.治疗病灶多少

肺转移癌有单发病灶，也有多发病灶，多发有2~5个、6~10个，甚至是满天星，数不清的小结节，单发病灶根据部位、大小以及患者全身状态和原发灶控制程度可选放射外科或手术外科，对多发病灶，放射外科治疗的优势更明显，但治疗数量是有限制的。放射外科治疗的目的即要有效控制病灶，患者获得长期生存或显著改善症状及提高生活质量，关键是治疗后不影响肺功能和患者生活质量。有文献报道，放射外科分期分批治疗肺转移最多可达24个病灶。

三、放射外科临床实践

(一) 临床操作路径

1.患者选择 肺转移癌寡病灶都是放射外科治疗的适应患者。符合条件治疗的患者需经多学科综合治疗(multi-disciplinary team， MDT)讨论，对于影像学高度怀疑为肺转移癌患者，可无需病理活检直接治疗。放射外科治疗肺转移癌禁忌症主要为病灶数太多，原发灶未控，治疗转移不能给患者带来任何获益。

2.定位、计划设计与质控

精准定位、精确计划以及精准施照是对运动目标进行高剂量照射，同时限制周围正常组织毒性的保障。多种定位术不断优化，提高了定位的精度，控制病灶偏移技术方法使病灶运动最小化。国内浙江省肿瘤医院当前放射外科治疗模拟定位采用真空负压袋或体罩，配合独立于治疗床的红外线坐标系统以明确立体定向基准点，这种设置建立并固定了患者的体位，将病灶可重复地准确定位到等中心点从而优化计划靶体积(planning target volume， PTV)，患者平静呼吸状态下行 4D-CT 平扫或增强扫描用来记录病灶呼吸活动度，至于CT透视下观察不到的小病灶活动度，依据透视下胸廓及横膈膜运动确定，扫描范围通常包括第4颈椎上缘到第2腰椎下缘，层厚1~5mm。扫描图像通过网络传输至治疗计划系统。4D-CT扫描以10%为呼吸时相间隔每层面分为10个呼吸时相图像，再由10个呼吸时相CT图像融合而成的最大密度投影(maximum intensity projection， MIP)图像上合并同时参考放疗前胸部CT或PET/CT结果，对比肺窗及纵隔窗进行IGTV勾画。因高密度或与肿瘤相似密度的组织遮挡，MIP图像不能明确界定IGTV边界者，逐个时相勾画GTV，然后合成IGTV。计划靶体积在IGTV范围前后左右外扩3~5mm，与原发癌相似，同时勾画包括脊髓、两侧肺、气管、胸壁臂从神经、心脏和食管等周围危及器官(organ a risk， OAR)。采用直线加速器放射外科功能治疗肺癌，治疗计划的处方剂量通常给予包绕PTV的等剂量线或PTV的D95%~D99%，每次照射前行kV级CBCT(cone beam computed tomography)扫描并在线配准，记录每次各中心轴的位置误差。

3.剂量模式

目前为止，放射外科治疗肺转移癌的最佳剂量-效应关系尚无统一定论，世界各国所采用的剂量模式并不相同。单一病灶完全可参照原发肺癌剂量模式治疗，多发病灶需要根据转移癌位置和大小、有无接受过胸部放疗来决定相应的剂量分次模式。

4.随访

除原发肿瘤随访外，患者肺转移癌放射外科治疗结束后须定期随访，随着放射外科应用经验的积累，对其治疗后影像学变化的理解也在逐渐深入。早期CT影像变化主要有弥漫性实变、斑片样实变、毛玻璃样阴影(ground glass opacity， GGO)和点状片状纤维化等，晚期改变主要包括肿瘤缩小或消失、肿块样、瘢痕样以及无改变等。根据单次CT结果不易区分治疗后纤维化与肿瘤复发，需长期系统检查以监测其改变。一般典型的纤维化在初期会出现进展，而后趋于稳定。RTOG 建议，根据 CT来监测肿瘤变化，如有增大，则进一步行 PET/CT 以明确是否存在与原发肿瘤类似的 SUV 升高：若PET/CT 考虑复发(复查需距放疗后6个月以上且SUV＞5)，则建议穿刺活检。

（二）临床治疗结果

虽然最初的放射外科技术主要用于肺转移癌等的临床试验，但相关研究结果明显少于治疗早期 NSCLC，随着定位、计划和实施的优化，目前在治疗肺转移癌摸索前行的放射外科治疗可达到令人满意疗效及可接受的不良反应，现有的回顾性分析及以往的相关研究显示放射外科能有效控制肺部寡转移癌。近年肺部寡转移癌行放射外科治疗的文献报道，总中位 OS在 13~34 个月，中位 PFS 在 6~14 个月，1、2、5 年 OS 分别为 80%、50%~70%、20%~30%，与手术切除的2、5年 OS率分别为70%、36%接近。Baschnagel等对32个肺转移癌患者行 4~10Gyx6f放疗，中位随访 27.6个月，1、2、3年LC和OS 率分别为97%、83%、76% 以及 92%、85%、63%，未观察到4度以上不良反应。一项纳入186例寡转移癌患者的回顾性分析结果提示，N0~1分期、病理类型为鳞癌、只有1个器官受累以及对原发肿瘤的治疗是提高 OS的积极因素。肖建平等对52例肺转移癌(133个病灶)进行放射外科治疗，总有效率为84%，2年生存率为50%。浙江省肿瘤医院对2012年1月-2015年9月间在该院接受放射外科治疗的肺部转移癌患者(n=82)进行回顾分析，2年LC 及OS 分别为72.8%和 61.9%，治疗不良反应可接受。尽管目前对肺部转移癌行放射外科治疗的结果均为单中心数据，但临床大量结果已充分显示放射外科有效控制肺转移癌技术特点和临床治疗优势。同时，局部联合全身治疗肺寡转移灶远可获得长期生存结果，放射外科治疗后复发或病灶有残留的患者，如果可以完全切除且心肺功能评估无禁忌证，则可以进行补救性手术。