乳腺癌手术中的“前哨淋巴结”活检

许多患者确诊乳腺癌时都会十分恐惧，第一反应是“我还能活多久”，第二反应是“给我切除的干净些”。过去，人们曾经惯性地认为“切的越多效果越好”。后来发现，事实并非如此。过大的手术范围不仅不会延长患者生存期，反而导致患者的死亡率和术后并发症明显上升。无论采取何种手术方式，首先需要明确是否有腋窝淋巴结转移，这对疾病的评估、手术方式的选择、术后治疗的选择都至关重要。

目前，乳腺癌的诊疗中常规应用前哨淋巴结活检，来判断肿瘤是否转移，以确定需要的治疗方案。

前哨淋巴结的由来

纵观乳腺癌手术处理腋窝的历史，我们不难发现对腋窝的处理是从大到小的改变，是从彻底清除腋窝淋巴组织到保留腋窝淋巴组织的革新。

以往，无论哪种术式，腋窝淋巴结清扫是标准模式。但是长期随访数据证实，腋窝淋巴组织中存在阳性淋巴结通过区域放疗进行控制的患者与腋窝淋巴结清扫的患者相比，并没有增加远处转移的风险。保留腋窝淋巴组织能够极大地减少患者术后的并发症，能够有效地控制患者患侧上肢淋巴水肿的发生并为患者充分保留了患侧上肢的功能，大大地提高患者的生活质量。这也为乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫奠定了思想基础。

20世纪后期，前哨淋巴结（SLN）的概念被提出，并逐渐应用于乳腺癌腋窝淋巴结的处理，经过大量的研究证实，前哨淋巴结活检（SLNB）能够很准确的评估整个腋窝淋巴结状态，并且行SLNB患者和行腋窝淋巴结清扫患者的预后相近，更重要的是出现并发症的几率明显降低，所以SLNB逐渐成为乳腺癌腋窝淋巴结评估的标准术式。

什么是前哨淋巴结（SLN）？

SLN是指乳腺肿瘤细胞最先转移的第一枚或第一站淋巴结。我们可以这样理解：乳腺癌细胞的转移就像一辆公交车，从起点站开往终点站，一站一站地进行转移，不会跳过前站直接到达后站。

前哨，即站在最前面的哨兵，遇到风险最先感知，这也正是SLN的意义所在。因此，如果SLN没有发现转移，那么之后的淋巴结都不会有转移；如果SLN有转移，那我们的治疗就要按照已经转移来确定方案。

什么是前哨淋巴结活检(SLNB)？

SLNB就是通过切除前哨淋巴结来确定肿瘤是否扩散以及扩散距离，属于一种外科手术范畴。

前哨淋巴结活检怎么进行？

SLNB是一系列操作组合，通常包括三个步骤：

（1）找到并定位SLN。医生会在原发灶周围（或乳晕周围）注射示踪剂，通过观察示踪剂确定SLN。目前常用示踪剂包括核素和蓝色荧光染料。医生通常会在肿瘤附近注射其中一种或同时注射两者。

大部分患者会发现做完SLNB后，皮肤有一块蓝色的印迹，经久不掉，这是术前注射染料留下的，类似于留下了一个永久的纹身。部分患者术后可能出现尿色变蓝，这是正常现象，不用太过担心。

（2）切除SLN。找到并定位SLN后，医生会在上覆的皮肤上做一个小切口（约1.5～2厘米），然后将其切除送到病理实验室。

（3）在病理实验室检测被切除的SLN是否存在癌细胞。

如果病理检测结果为阴性，表明癌症尚未扩散到附近的淋巴结或其他器官。如果病理检测结果为阳性，表明癌症存在于SLN中，并且可能已经扩散到其他附近的淋巴结（称为区域淋巴结）以及其他器官。

前哨淋巴结活检术有哪些好处？

第一，实现了乳腺癌手术更小的创伤。SLNB虽然会造成一个小的切口，但能够避免更多侵入性的“大手术”。

第二，SLN未见癌组织转移时，可避免进一步的腋窝淋巴结清扫，保留腋窝的正常功能。有效降低术后患侧上肢活动受限、甚至上肢水肿的风险。

第三，SLNB可以了解区域淋巴结的转移情况，据此对患者的病情、治疗和预后反应等进行正确的评估。

前哨淋巴结活检术有风险吗？

风险有，但非常低。存在2-4%的SLN在活检术中没有被发现。

有患者可能会担心示踪剂是否对人体有危害，尤其是核素等具有放射性的示踪剂。事实上，尽管核素具有放射性，但示踪剂所放射的粒子能量非常低，目前并未出现患者因示踪剂出现严重的不良反应的报告。可能出现的不适是在注射期间出现短暂疼痛，这一点也是很少见的。

某些患者进行了SLNB之后也可能会出现淋巴水肿，但是，这种淋巴水肿一般没有根治性清扫手术的严重。

前哨淋巴结活检后为什么又做了腋窝淋巴结清扫？

若SLNB的术中或者术后病理诊断发现淋巴结转移，那么大部分情况下需要进行腋窝淋巴结的清扫以达到肿瘤分期和治疗的目的。

若SLNB提示淋巴结无转移，则一般不再行腋窝淋巴结清扫。

SLNB作为一项精准分期的活检技术，能够完成乳腺癌淋巴结转移的早期诊断评估。对于腋窝淋巴结阴性的患者，SLNB能够有效安全的替代腋窝淋巴结清扫，使手术的切除范围以及创伤程度缩小到最小，减少上肢疼痛、麻木、感觉异常、上肢水肿等手术并发症，改善生活质量。