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2022年08月14日114
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曲乐丰主任医师 上海长征医院 血管外科 随着工作节奏的加快和电子产品的普及，日常生活中颈椎不舒服的人越来越多。学习工作时盯着电脑一动不动，中午休息时自顾自地埋头玩iPad，下班路上坐地铁频繁打开微信摇一摇......我们的颈椎承受了太多压力，于是颈背疼痛、头晕、上肢无力、胳膊麻木等一系列颈椎病症状就出来了。这该如何是好？很多患者想到了颈部推拿，正规合理的推拿按摩也的确可以缓解症状，使大部分人倍感轻松。 但是，你知道吗？不恰当的推拿按摩会导致颈动脉夹层,甚至造成严重的后果！ 01 / 颈动脉夹层是什么？ 颈动脉夹层，是由于各种因素导致颈动脉血管壁的撕裂，导致血液侵入血管壁内形成壁内血肿，造成血管狭窄、闭塞或假性动脉瘤等。 最常见的3个症状包括： ①头颈部疼痛（多呈渐进性，也可突发炸裂样疼痛） ②Horner征 （眼裂及瞳孔变小、一侧面部少汗或无汗） ③短暂性脑缺血发作或脑梗死 （头晕、单眼盲、失语、双下肢无力、大小便失禁等） 02 / 颈动脉夹层是如何形成的？ 人的颈部有4条很重要的动脉（双侧颈动脉、双侧椎动脉），它们的任务是将血液输送到脑部，如果血管比较脆弱的人群，可能无法承受外力的扭动，颈动脉因外力作用容易受损出现“动脉夹层”，最后可能导致中风。 对于“颈动脉夹层”的形成，除了颈部推拿可能诱发，颈部外伤也是常见原因，另外也可能出现在参加某些剧烈体育运动后（如蹦极）、大幅度转头、用力揉脖子、剧烈的咳嗽之后。而高血压、纤维肌发育不良、近期感染等也是颈动脉夹层发病的高危因素。 03 / 颈动脉夹层与中风 美国 AHA/ASA 曾在著名专业期刊《Stroke》发表过联合声明。声明指出：与颈动脉夹层相关的缺血性卒中患者很可能有过不同类型的颈部推拿经历。对颈部用力的推挤和扭转可能会导致颈动脉壁的损伤，导致颈动脉夹层形成，最终导致中风。 而“颈动脉夹层”所致的中风占所有中风的2%，8%～25%的青、中年中风为颈动脉夹层所致。 04 / 南京路上血管人来给你支招 1.颈部按摩时，不要随意让人剧烈地扭动自己的脖子。 2.尽量避免长时间将头部悬空或者仰头。 3.平时活动颈部时，不要向后弯曲或转动15度以上。谨慎参加蹦极等高风险运动。 4.颈椎不适患者应该到正规的医学中心进行手法治疗，而医疗保健人员在患者进行颈部手法康复治疗之前，应该充分告知颈部推拿存在的潜在风险。 5.一旦发现持续的头颈部疼痛、视物感觉异常（眼球内陷、眼睑下垂）、年轻人的脑梗死，千万记得要尽早寻求正规的血管外科、神经脑血管病专业的医生帮助，尽早评估颈部血管情况，及时获得规范治疗。2021年12月15日626
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陈黎章主治医师 华西医院 神经内科 颈内动脉夹层导致的搏动性耳鸣陈黎章 华西医院神经内科临床诊疗过程中，经常面临的一个问题，如何证明异常发现与症状的相关性？今天分享1例颈内动脉夹层导致的搏动性耳鸣。女，49岁，左侧搏动性耳鸣1月。否认有任何病史及药物治疗。正常血压。查体：耳鼻喉和神经系统检查均正常。压迫左侧颈动脉，耳鸣可减轻。全血细胞计数和甲状腺功能均正常。脑部MRI正常。头颈CT血管造影显示左颈颈内动脉C1段夹层伴局灶性夹层动脉瘤，狭窄程度为中度至重度。该患者接受阿司匹林100毫克和氯吡格雷75毫克持续1个月，然而症状没有缓解。患者担心进一步的脑缺血可能，随后接受了血管内支架治疗（图1）。在支架置入后耳鸣消失，出院继续抗血小板治疗。颈内动脉夹层，其实大家都已经比较熟悉了。在几年前，颈内动脉夹层诊断还比较困难，随着影像学技术的发展，颈内动脉的夹层诊断已经不再是问题。颈内动脉夹层的临床表现主要表现为夹层局部症状、局部体征和颈动脉区域的缺血症状。然而一些少见的症状，大家容易忽略颈内动脉夹层的诊断，如搏动性耳鸣。在颈内动脉夹层中，约9.1-16%的患者均伴有搏动性耳鸣，而单独表现为搏动性耳鸣的患者少之又少。因此，这样的患者非常容易漏诊或者误诊。搏动性耳鸣的诊疗是复杂的。包括详细的病史询问、查体、实验室检查及影像学检查。以及如何证实搏动性耳鸣和异常检查的相关性是更加困难的。病史的询问有助于鉴别其他疾病，查体有助于排除高血压导致的搏动性耳鸣和区分动静脉源性还是动静脉分流异常，实验室检查有助于排除贫血和甲亢相关的搏动性耳鸣。而影像学检查异常，如何证明两者的因果关系是目前较为困难的。本文经文献回顾以及根据临床经验，提供了三种可用方法：压迫动静脉来区分动静脉源性搏动性耳鸣；球囊闭塞试验可进一步来验证动静脉源性搏动性耳鸣，以及预测外科手术和支架术后的效果；Solitare可回收支架的使用。正如评审专家所言：The authors describe a case of isolated acquired pulsatile tinnitus as the only symptom of an otherwise silent spontaneous carotid dissection. Such cases are well known, but the discussion of the various methods to assess the relationship between the tinnitus and the dissection is interesting.该文发表于Neurological Science 2020.2021年03月03日1697
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曲乐丰主任医师 上海长征医院 血管外科 颈动脉血管瘤什么症状？曲乐峰上海长征医院血管外科主任医师，颈动脉血管瘤就是颈动脉血管呢，局部的扩张，像气球一样鼓出来的，它一般的症状呢，就是在颈部呢，会出现一个比较膨大的搏动性的肿块，这是呢常见的一个症状或者是体征。另外呢，随着它长大呢，还会产生相关的压迫症状，比如说压迫了颈内静脉啊，回流障碍，头部呢酸胀沉重，我压迫了颈部的相关的神经，比如说迷走神经啊等等，会出现移走神经相关的症状，比如说出现的问题啊啊等等，再长大了之后呢，还会压迫气管啊，导致气管的偏移，甚至导致呼吸困难等等，如果再长大了，或者不小心碰了之后呢，它有可能会破掉，一破了之后呢，就会产生大出血，更严重的大出血呢，会产生急性的。 气管的压迫导致窒息甚至死亡，除了这个之外呢，另外动脉瘤啊，里面会长很多的血栓，就相当于自来水管道里面有很多铁锈淤泥一样，颈动脉呢，是心脏和大脑之间调梁血流不断的冲击，颈动脉里垃圾斑块啊，有可能会脱落到脑子里面去，到了脑子里面去之后呢，走到哪个血管，哪个血管就会产生相关的症状，比如说堵到眼动脉，就可能突然眼睛失明，看不见了，堵到颅内的大脑中动脉，就可能引起一系列的中风等相关表现，所以颈动脉的症状呢2020年09月30日1585
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 自发性颈-脑动脉夹层上海市杨浦区市东医院神经外科魏社鹏动脉管壁破了，出现了管壁内的分离，从而导致了动脉夹层的形成。结果是，管腔狭窄或动脉闭塞，或动脉外面鼓个包，叫做夹层动脉瘤。这种患者本身动脉管壁就不好！本来就有缺损，加上外部因素，包括轻微外伤，结合在一起可能导致了夹层的形成。发生率为3例/十万，占青年卒中的1/4。以颈痛或头痛作为先兆。这个很重要！头痛说明夹层在颅内，脖子痛，说明夹层在颅外的颈动脉。夹层最常导致脑梗死或短暂性脑缺血发作。罕见情况下，可导致蛛网膜下腔出血。传统的血管造影已经被MRA或CTA所代替，用于夹层的诊断。头痛患者，最可怕的病因就是颅内出血了。花五分钟时间，做个颈部和脑部血管的CTA，基本就明确了有无动脉瘤和夹层！！！如何治疗，看症状。脑梗了？溶栓！取栓！看时间窗。没法溶栓取栓的脑梗？抗栓治疗！和夹层相关的头痛和颈痛，通常可以用单纯止痛剂来治疗。在大部分病例，由自发性夹层导致的管腔狭窄或不规则，会在初次缺血事件后的第1个月内经历再通和愈合。相反，有限的数据认为，大部分颅内夹层动脉瘤并不会自发消失。医学生，请看专业版自发性颈-脑动脉夹层定义动脉管壁的分离导致了夹层的形成；动脉血渗透进入血管壁，能形成一个假性腔隙。内出血的来源血管内膜的撕裂、或滋养血管的断裂，或其它病理机制导致了夹层内出血的形成。夹层的结果内膜下的夹层，会引起管腔狭窄或动脉闭塞；反之，外膜下的的夹层则大多会导致夹层动脉瘤的形成。诱发因素动脉管壁本来的缺损和外部因素，包括轻微外伤，结合在一起可能导致了夹层的形成。许多已经提出来的危险因素和激发活动都和夹层形成相关。发病率就全部年龄段而言，自发性颈-脑动脉夹层的发生率为3例/十万，占青年阶段卒中患者的比例接近1/4。临床表现来自人群的和以医院为基础的报道认为，夹层最常导致缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，通常以局部症状，例如，颈痛或头痛作为先兆。然而，这些研究可能低估了无症状或仅有局部症状的夹层患者的发病率。罕见情况下，颅内动脉夹层可导致蛛网膜下腔出血。诊断颈-脑动脉夹层的诊断，依据的是神经影像检查结果，尤其是长的、逐渐变细的动脉狭窄、逐渐变细的闭塞、夹层动脉瘤、一个内膜活瓣、双腔或壁内血肿。许多神经影像方法都被用来确定诊断。在大部分医疗中心，传统的血管造影已经被MRA或CTA所代替。治疗原则现有证据表明，对于符合条件的、因颅外颈动脉夹层导致的早期急性缺血性卒中患者，不应停止溶栓治疗。在超急性期之后，抗血栓治疗被认为是治疗由颅外动脉剥离引起的缺血性中风和短暂性脑缺血发作的是个可接受的治疗方案，尽管两者之间的选择存在争议。另外，由 单纯的颅内动脉夹层或 颅外夹层延伸至颅内所引起的缺血症状，因为存在蛛网膜下腔出血风险增加的可能，到底是使用溶栓剂还是抗栓剂仍然也存在着争议。血管内修复或外科修复主要用于那些尽管已经接受了抗栓治疗 但仍存在复发缺血症状的血管夹层患者。治疗推荐1.阿替普酶溶栓我们建议对合格的、急性缺血性卒中患者，给以静脉内 阿替普酶溶栓治疗，包括那些孤立的、颅外或颅内颈动脉夹层的患者，倘若可以在症状发生后3小时内开始(Grade 1A)。那些不能在3小时之内开始阿替普酶治疗者，我们还是建议给以阿替普酶溶栓治疗，倘若可以在症状发生后的4.5小时内开始 (Grade 2A)。2.直接取栓由前循环近端的颅内动脉闭塞导致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由专业的治疗团队采用二代支架取栓装置，实施取栓治疗是适当的，而不论患者是否已经接受了静脉内阿替普酶治疗。3.抗栓治疗由颅外动脉夹层导致的急性缺血性神经症状的患者，我们建议采用阿司匹林而不是抗凝治疗来实施抗栓治疗(Grade 2B)。然而，有些专家，包括我们其中的一些，倾向于采取抗凝治疗而不是阿司匹林。抗栓治疗必须在溶栓治疗结束24小时后进行，但是那些没有经过静脉溶栓治疗的患者则必须立即开始抗栓治疗。选择抗血小板治疗抑或是抗凝治疗 应当取决于由临床医师的经验、患者的、价值观和喜好、共患疾病 以及 对这些制剂的耐受情况而选择。颅内动脉夹层导致的缺血性神经症状的患者，我们建议给以抗血小板治疗而不是抗凝治疗(Grade 2C)。由颅外颈动脉夹层引起的有非缺血性症状的患者，我们建议给以抗血小板治疗作为缺血性卒中的初级预防 (Grade 2C)。4.手术修复血管内治疗或外科修复都被用来治疗动脉夹层。主要适用于那些尽管给以抗栓治疗却依然再次发生脑缺血的患者；同样也用于颅内动脉夹层后出现了蛛网膜下腔出血的患者。5.蛛网膜下腔出血的治疗由 颅内动脉夹层导致的蛛网膜下腔出血的治疗原则和囊性动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血治疗遵循相同的原则。6.止痛治疗和夹层相关的头痛和颈痛，通常可以用单纯止痛剂来治疗。预后颈-脑动脉夹层的预后主要和相关的缺血性卒中或蛛网膜下腔出血的严重性相关。颅外颈动脉夹层患者当中，有70~85%会获得完全或极好的康复，而10~25%的患者则会遗留残疾，死亡患者占5~10%。颅内动脉夹层患者的致残率和死亡率会更高。在大部分病例，由自发性夹层导致的管腔狭窄或不规则，会在初次缺血事件后的第1个月内经历再通和愈合。相反，有限的数据认为，大部分颅内夹层动脉瘤并不会自发消失。复发率颈-脑动脉夹层的复发率尚不确定。在许多研究当中，夹层发生后的缺血症状的复发率 是0~13%。由夹层所导致的复发缺血性卒中的实际发生率很有可能是在此范围的下限。2020年05月05日2072
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盖延廷主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 1. 最常见的症状就是突发的疼痛，颈动脉和椎动脉颈段的动脉夹层表现是颈部疼痛。但是引起颈部疼痛的原因实在太多，疼痛这一症状没有任何特异性，颈部肌肉紧张、劳累、落枕、颈椎病、椎间盘突出、骨质增生等都可以引起颈部疼痛不适。因此需要结合病史和影像检查认真鉴别。2. 脑梗塞：常发生在颈部疼痛之后的几天之内，两周内最常见。可以表现为一过性黒蒙、肢体无力等。3. 动脉夹层引起脑梗的原因：首先动脉血管夹层是由于动脉内膜撕裂后血流冲流到内外膜之间形成，内膜被壁间血肿挤压向动脉管内导致动脉血管狭窄，严重时可以闭塞动脉，导致脑部组织缺血后梗塞。其次，位于内外膜夹层内的壁间血肿部分脱落，被血流冲击流向颅内，堵塞颅内动脉血管，导致相应部位的脑缺血梗塞。4. 其他症状：不同程度的视力障碍（患侧瞳孔缩小，眼睑下垂，又称为Honer综合征）、疼痛侧头面部无汗症，大约11%的患者伴有搏动性耳鸣。2019年12月04日2232
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