外耳道真菌病

-1真菌性外耳道炎又称霉菌性外耳道炎，是真菌导致的外耳道的慢性炎症，在热带、亚热带等潮湿温暖的地区多见。健康人群与患病人群的耳道环境均存在致病菌，致病菌的存在并不必然导致耳道炎症的发生，菌群变化只是炎症产生的前提。而曲霉在耳道的大量繁殖是真菌性外耳道炎发病的重要原因，维持一种不利于该菌繁殖的耳道环境，可能是预防真菌性外耳道炎发病的有效措施。探究真菌性外耳道炎的有效治疗方式有着重要意义。01流行病学目前浅表性真菌病的发病率相对稳定；深部真菌病的发病率持续上升，临床菌株耐药的趋势应得到我们的重视；高毒力突变病原真菌菌株感染在我国真菌病临床发病比例中平稳升高。霉菌性外耳道炎的流行病学具体数据目前尚未能估计，根据已有的部分调查显示在真菌性外耳道炎患者中占比最高的是60岁以上组，其次是20~59岁组和10~19岁组。以男性发病率高，单侧耳比双耳同时患病的占比高。真菌性外耳道炎虽然是条件致病菌所引起，预后良好，但较长的病程、疾病的痛苦以及反复的发作严重影响到患者的生活质量及其心理健康，带来较大的疾病负担，对该病的及时诊治将使患者获得极大的益处。02病因常因挖耳、游泳、理发、慢性化脓性中耳炎、机体免疫功能低下、全身消耗性或代谢性疾病、长期应用皮质类固醇激素或兔疫抑制剂、助听器、放射治疗等原因引起，近十余年普遍采用广谱抗生素治疗也是重要原因之一。真菌感染多单纯局限于外耳道，严重者可穿透鼓膜进入鼓室或乳突腔内。03症状与检查主要为耳痒症状，可有耳痛、耳流脓、听力障碍、耳鸣、眩晕等症状发生。真菌培养检査可明确诊断，检查见外耳道内有灰白色、灰黄色或灰黑色膜状、丝状、粉状或团块状物，可伴有少许渗出物，外耳道皮肤稍红、增厚、糜烂、脱屑，如继发感染时出现局部肿痛。不同种类真菌在耳内镜下的呈现土曲霉菌典型表现未分类曲霉菌典型表现黑曲霉菌（a和b）及黄曲霉菌典型表现（c）非白色念珠菌（a）及短帚霉菌典型表现（b和c）治疗目前治疗方案很多，多采用局部药物治疗，传统药物有麝香草酚乙醇、水杨酸乙醇、硼酸酒精等滴耳剂耳浴患耳，但此类药物可引起明显耳部刺痛及烧灼感等不适，导致病患不能坚持用药，已逐渐被摒弃。目前使用较多的是作用效果强，药物反应温和，起效快，疗程短及不良反应轻的抗真菌制剂，如派瑞松、达克宁、酮康唑、克霉唑等具体操作流程（耳内镜下）：首先在耳内镜下清理干净外耳道，用抗生素激素类药液冲洗。耳内镜下清除外耳道真菌a.用钩针、吸管等显微器械将真菌与外耳道皮肤之间分离；b.采用吸管仔细从外耳道及鼓膜表面分离真菌对于轻度感染者清理干净后给予滴耳剂滴耳治疗，每周复查1次。可同时使用抗生素激素类滴耳剂与水杨酸乙醇类滴耳剂联合治疗，先滴抗生素激素类，数分钟后再滴入水杨酸乙醇类，每日3-4次。对于感染严重者在清理干净外耳道后采用碘仿纱条或制霉菌素粉纱条填塞外耳道，3~4天换药1次，待感染控制后改用喷抗生素激素类药粉或制霉菌素药粉，或采用滴耳治疗。对于伴有鼓膜穿孔病例可清洗鼓室后用鼓膜贴补材料封堵穿孔再行填塞或滴耳治疗。治疗要点及注意事项（耳内镜下）：1、由于镜下为放大清晰图像，须避免过度清理而损伤外耳道上皮，引起外耳道瘙痒和疼痛等症状。2、喷药粉时需均匀分布，防止团块状堆积，以免引起干痂堆积和影响通气引流。3、初次填塞勿超过4天，易因干痂形成致真菌在干痂下生长而影响疗效。4、再次清理时要彻底清除痂皮，避免痂皮下真菌残留。5、对伴有鼓膜穿孔病例取鼓膜贴补材料贴补时要薄而伏帖，防止水杨酸乙醇类滴耳剂刺激中耳黏膜引发疼痛。6、真菌性外耳道炎必须连续治疗2~3周以上。7、多数外耳道真菌感染伴有细菌感染，需注意局部联合使用抗真菌药和抗细菌药，严重时要配合口服抗生素治疗。8、滴耳治疗初期含乙醇滴耳剂会引起耳痛和烧灼感，需向患者解释清楚，待外耳道上皮基本恢复正常后疼痛消失。用药督促观察发现相同方案的治疗效果存在差异，从与患者沟通交流中发现自主用药依从性可能影响治疗效果，通过临床对比发现用药督促可有效解决这类问题。

外耳道炎是临床常见耳科疾病，可能由于不良挖耳或过度挖耳。较为常见的致病细菌有链球菌、金黄色葡萄球菌、假单孢绿脓杆菌和变形杆菌等[1]。由于腔隙深在不易清洁，局部湿度增加、蜕皮油脂等条件下，也可以形成真菌感染。真菌性外耳道炎是由致病性真菌侵入外耳道或外耳道条件致病性真菌在一定条件下大量繁殖所引起的外耳道急性或慢性炎症性疾病，如曲霉菌（aspergillus）、念珠菌（candida）等[1-5]，成为当前治疗的热点、难点。该病早期无任何症状或症状轻微，临床不易察觉，随着病情进展感染症状可逐渐加重。临床有时表现为耳痛、耳痒、耳道长期流脓、耳鸣及听力减退[6]，影响部分患者日常生活质量[7,8]。真菌性外耳道炎治疗较细菌更为棘手；抗真菌治疗的安全剂量和中毒剂量较接近。真菌菌属众多[9,10]，真菌性外耳道炎症状表现不一，炎症程度不一，治疗效果不一，所以临床对于非侵袭性外耳道炎和侵袭性外耳道炎的方案较多、争议较大[11,12]。大多数临床医生对于真菌性外耳道炎主张早期进行针对性干预治疗。以往临床上对于真菌性外耳道炎多采用硼酸酒精[13]滴耳，但酒精滴耳有明显的刺激性，使用时患者有灼痛感难以忍受，影响治疗效果。目前主流意见是局部[2,7,14]或全身[15]应用抗真菌药物。然而，近年来抗细菌药物和抗真菌药物的滥用，使得真菌耐药性不断增加，给真菌性外耳道炎的治疗带来了很多困难。明确鉴别侵袭性与非侵袭性真菌性外耳道炎，明确病原学特征，对于患者的治疗具有重要的指导意义。外耳道炎可能有多种真菌感染，且有时候合并细菌感染；耳内镜广泛使用；患者就医急切情绪，都引导临床广泛使用各类抗菌药物、抗真菌药物交替滴耳，以希冀提高治疗效果。氟康唑和硝酸咪康唑等抗真菌药物，在外耳道炎得到了一定的广泛应用，包括局部和全身应用，频频见于学术报道[7,16,17]。然而我们临床经验认为，临床门诊的真菌性外耳道炎大多数是非侵袭性的，仅仅是因为腔隙深在不易清洁导致的真菌依附，真菌斑块易于与角质脱皮和耵聍剥离分离。临床上真菌性耳廓炎发病率低于真菌性外耳道炎，我们认为是耳廓易于清洁。大多数真菌性耳道炎都是健康人群合并耳道真菌共生状态，耳道干燥。少数是耳道真菌定植，表现为不易剥离；但是浸泡后还是易于冲洗洁净。耳道非侵袭性外耳道炎全身应用抗真菌药物，外耳道角质内的药物浓度通常受限，因为角质层无丰富血供。局部用药，很难均匀分布，极易导致耐药，我们临床经验也不推荐使用。文献报道乳膏、药液长期使用，常常长达2-3周至数月[18,19]，导致耳道长期潮湿，反而易继发感染。外耳道的干燥和健康，与中耳的健康和功能息息相关。文献报道中也有耳道清理[16]的描述，但是门诊难以广泛开展，因为疼痛往往需要局部和全身麻醉，未有严谨的对照研究报道。耳道清洗则是门诊常规治疗。所以我们首次提出，耳道冲洗应作为真菌性外耳道炎一线治疗方法，而不是局部抗真菌药物。既然耳道干燥非常重要，耳道冲洗就要讲究短频快，时间窗口需珍惜。耳道浸泡时间短，1-2天；浸泡期间软化耵聍液增加使用频次，增加疗效；早期快速浸泡到位，冲洗彻底，然后保持干燥，快速痊愈。典型病例：Otoscopicviewinapatientwithfungiontheskin.非侵袭性外耳道炎内镜照片。Fungicultureinvitro:aspergillus.真菌试管培养：丝状真菌曲霉菌。Outerauditorymeatusjustafterflushed.外耳道3%碳酸氢钠浸泡后冲洗即刻外观。Threemonthslater.3月后随访内镜照片。参考文献：[1]孟昭君，牛春生，刘春苗.200例外耳道炎病原菌的培养与耐药性分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2019,26(03):163-164.[2]方秀玲，林功标，林伟，吴小波，林昶，易自翔，程金妹.103例外耳道真菌病的诊疗分析[J].中华耳科学杂志,2019,17(05):727-731.[3]雷岩，张超，潘炜华，廖万清.耳道念珠菌感染现状与研究进展[J].中国真菌学杂志,2018,13(01):53-56.[4]吴丽华，蒋刈，陈娟，黄少鹏，刘庆华，李瑞玉，叶青.真菌性外耳道炎的病原学特征及治疗效果[J].中华医院感染学杂志,2019,29(21):3288-3292.[5]SangareI,AmonaFM,OuedraogoRW,ZidaA,OuedraogoMS.OtomycosisinAfrica:Epidemiology,diagnosisandtreatment[J].JMycolMed,2021,31(2):101115.[6]JavidniaJ,GhotbiZ,GhojoghiA,SolhjooK,AlshahniMM,JeddiSA,AhmadiB,Nouripour-SisakhtS,AnsariS,ShokoohiG.OtomycosisintheSouthofIranwithaHighPrevalenceofTympanicMembranePerforation:AHospital-BasedStudy[J].Mycopathologia(1975),2022,187(2-3):225-233.[7]曹翠萍，屈凤勤，许红芳.氟康唑滴耳液用于外耳道真菌感染治疗的临床效果观察[J].中华医院感染学杂志,2013,23(17):4188-4190.[8]HoHC,HsiaoSH,LeeCY,TsaiCC.TreatmentofrefractoryAspergillusotomycosiswithvoriconazole:caseseriesandreview[J].JLaryngolOtol,2014,128(6):547-551.[9]管骅，慈军，王昌阳，宝庆付，周怀恩.外耳道炎患者感染真菌分布与临床治疗分析[J].中华医院感染学杂志,2016,26(08):1837-1839.[10]AntunesJ,MendesN,AdónisC,FreireF.Treatmentofotomycosiswithclotrimazole:resultsaccordinglywiththefungusisolated[J].Actaoto-laryngologica,2022,142(9-12):664-667.[11]周珍，倪海峰，汤建国，李勇.外耳道真菌病的真菌鉴定及筛选敏感性药物治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2014,21(03):157-158.[12]VennewaldI,KlemmE.Otomycosis:Diagnosisandtreatment[J].ClinDermatol,2010,28(2):202-211.[13]熊科亮，张少容，罗璝.派瑞松乳膏治疗真菌性外耳道炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005(22):46.[14]LiY,HeL.DiagnosisandtreatmentofotomycosisinsouthernChina[J].Mycoses,2019,62(11):1064-1068.[15]何平，钱晓琼，陆江楠，顾能荣.伊曲康唑治疗难治性复发性真菌性外耳道炎的临床疗效观察[J].中华耳科学杂志,2012,10(04):479-481.[16]陈国郝，郑晓雯，张琳娟，程金妹，张榕.老年人外耳道真菌病真菌谱分析及针对性治疗[J].中华耳科学杂志,2013,11(04):565-568.[17]郑佳，莫小花，吕丽华，刘敏妃.外耳道真菌病患者的真菌分布与治疗效果观察[J].中华医院感染学杂志,2015,25(10):2326-2328.[18]田磊，薛艳，李国义.两种抗真菌药物治疗外耳道真菌病的疗效比较[J].听力学及言语疾病杂志,2015,23(02):198-199.[19]窦训武，钱芝瑞，郝建平.婴儿真菌性外耳道炎125例诊治分析[J].苏州大学学报(医学版),2006(04):712-713.

耳朵霉菌感染可由外耳道的外伤、机体抵抗力下降、其他疾病等引起。部分患者的耳道细长又狭小并伴有其他基础疾病，如糖尿病，容易造成耳道的霉菌性感染。还有部分患有脚部、阴道的霉菌感染，也容易诱发耳道的霉菌感染。耳朵霉菌感染的症状，主要是患者外耳道流白色黏液，会有外耳道瘙痒不适、听力下降、耳部疼痛等相应的症状。出现上述症状，需要通过对症使用抑制和杀灭霉菌的药物来进行治疗。在进行耳部的用药之前，要对耳道内的霉菌病灶进行较为彻底的清理。一般需要到医院去就诊清理，需要使用吸引器工具，在直视下对霉菌病灶进行彻底的清理，必要时可以联合使用双氧水进行冲洗治疗。在耳道内霉菌病灶清理干净以后，可以进一步使用杀灭和抑制霉菌的软膏或者滴耳液进行对症治疗，常用的包括美克、水杨酸酒精滴耳液等，同时患者也要注意定期复查，发现霉菌病灶再次出现时需要进一步的清理。耳朵霉菌感染的患者，应注意平时不要用太硬的东西掏耳朵，患者在清洁耳朵时最好使用干净的软棉签。还要注意个人卫生，平时洗澡和洗头时不要让水进入耳朵。生活中可由多晒太阳，阳光直射可以杀灭霉菌。家里要经常打开窗户通风，良好的空气循环可以防止霉菌的滋生。饮食方面应避免食用辛辣的食物，可以多吃水果和蔬菜。还应避免吃甜食，如果吃太多甜食，那患者的身体将更适合霉菌繁殖。患者应积极到医院检查，在医生指导下进行治疗。

技术支持及图片提供：凤亚妮、崔艺凡、刘锦炎热的夏天，真菌性外耳道炎的患者明显增多。真菌性外耳道炎（外耳道真菌病），是真菌侵入外耳道或外耳道内条件致病性真菌在适宜的条件下反之，引起外耳道的炎性疾病。病因：1.正常人的外耳道处于略偏酸性的环境，如由于耳内进水或不适当地用药，改变了外耳道PH值，有利于真菌的滋生。2.游泳、挖耳等引起外耳道的炎症，中耳炎流出脓液的浸泡，外耳道分泌物的堆积和刺激，真菌得以滋生繁殖。3.全身性慢性疾病，机体抵抗力下降，或全身长期大剂量应用抗生素，都为真菌的滋生提供了条件。4.近年来抗生素的不正确使用和滥用，也增加了真菌感染的机会。外耳道真菌病常见的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、青霉菌等。来自CADIS一组资料报道40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42.9%,黑曲菌为35.7%，40%的人发病前用过抗生素。症状：早期会有耳内发痒或奇痒及闷胀感，有少量水样分泌物。若因炎症使脱落的上皮与菌丝共同形成痂皮，阻塞外耳道或覆盖在鼓膜表面，则可出现听力减退及耳鸣，或表现为堵塞感。病变范围较大时可表现为外耳道肿胀、疼痛、流脓、肉芽肿，甚至面瘫，也可引起坏死性外耳道炎。确诊：耳镜下看到真菌形态即可做出判断想要了解真菌种类，需行分泌物涂片及真菌培养个别患者需行活检明确。（注意与坏死性外耳道炎及外耳道肿物鉴别）治疗：耳道涂抹抗真菌药物（个人经验是5-7天涂一次，至少3次）,最常用的要就是曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）、硝酸舍他抗唑乳膏。耳道明显肿胀或伴有肉芽是最好选择含有糖皮质激素成分的派瑞松。局部用药多可控制症状，合并坏死性外耳道炎时可根据药敏结果选择口服抗真菌药物。注意保持耳道干燥（可以用你的小风扇吹干耳道哦） 病例（一）第一次就诊，给予派瑞松涂药治疗隔一周后第二次就诊，再次涂药隔一周后第三次就诊时已痊愈，最后涂一次药病例（二）第一次就诊后给予硝酸舍他康唑乳膏涂药治疗，效果不佳，原以为是涂药间隔时间太长，于是缩短了涂药间隔时间，发现效果还是一般。第二次和第三次只间隔了3天第三次和第四次只间隔了3天，说明是硝酸舍他康唑不敏感，于是更换为派瑞松治疗第五次就诊时真菌明显减少，肿胀也逐渐消退，说明派瑞松有效第六次就诊时几乎无真菌生长，但还是进行了最后一次涂药治疗参考文献：[1]方秀玲,林功标,林伟,吴小波,林昶,易自翔,程金妹.103例外耳道真菌病的诊疗分析[J].中华耳科学杂志,2019,17(05):727-731.[2]任妍妍,张庆翔,于振坤,李光飞,孟玮.耳内镜下曲安奈德益康唑乳膏外耳道涂布治疗外耳道真菌病的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(14):1304-1305.DOI:10.13201/j.issn.1001-1781.2015.14.020.

“大夫，前几天游完泳后又挖了挖耳朵，现在我耳朵又痒、又闷、还有一点点疼”。这是夏季耳鼻喉科诊室里最经常能听到的主诉。那么到底出现了什么问题呢？经医生检查发现原来是真菌搞的鬼。“耳痒是因为你的耳朵里面发霉了。这是一种耳部疾病，叫外耳道真菌病，就跟家里太潮湿物件长霉一样，你的外耳道被真菌感染长了霉。”  那么，真菌是如何侵入外耳道，让耳朵长霉的呢？临床中发现很多的生活习惯跟外耳道真菌病息息相关。夏季到来，除了空调房，泳池应该是人们最爱聚集的地方，耳道进水外耳道长期处于潮湿状态，改变了外耳道PH值，这给真菌滋生提供了繁殖的温床。挖耳更是部分人日常不可少的活动，不少患者多有不洁外耳清耳史，一个挖耳勺多人使用，有些“土豪”甚至到街边或桑拿洗脚城叫采耳师傅采耳，如果采耳器械消毒不严格可导致交叉感染，一个不心外耳道被挖出了炎症，真菌趁机而入耳痒也随之出现，越痒越挖，越挖越痒… 一些疾病也会导致外耳道真菌病，如：慢性中耳炎，长期应用抗生素滴耳；全身性慢性疾病，机体抵抗力下降，或全身长期大剂量应用抗生素，都为真菌的滋生提供了条件。外耳道真菌病会有哪些症状呢？常见的症状有：1.外耳道不适，胀痛或奇痒：真菌侵入上皮后可出现耳内瘙痒不适，胀痛或奇痒。2.阻塞感：由于真菌大量繁殖，堆积形成团块可阻塞外耳道引起阻塞感。3.外耳道潮湿：真菌团块刺激，外耳道可有少量分泌物，患者感外耳道潮湿。4.听觉障碍：外耳道阻塞，鼓膜受侵，患者可有听觉障碍、耳鸣，甚至眩晕。5.耳溢液、耳痛、耳内有臭气等。那么，该如何除去这烦人的外耳道真菌呢？以局部治疗为主。彻底的清除外耳道内的污物，清理完后局部涂抹广谱抗真菌药物，这需要至耳鼻喉科门诊由专科的医生进行处理。重点强调：保持外耳道干燥非常重要！（答应我，大家都是聪明人，不要再问“医生我可不可以再去游泳这些问题了好吗”）待获得真菌培养结果后应尽快选用敏感的抗真菌药物。病情严重者需静脉给予抗真菌药物治疗。说了这么多，该怎么预防外耳道“发霉”呢？一起从改善你的生活习惯开始。1.保持外耳道干燥清洁。游泳或洗澡后应用棉签将停留在外耳道的水轻轻擦干，或用吹风机轻柔吹干，保持耳道干燥清洁。2.避免经常性挖耳及不洁采耳等习惯。耵聍是由外耳道皮肤所分泌的，大部分人的耵聍可随头位变动、咀嚼、打哈欠及运动等向外排除，而部分人耵聍粘稠，不易脱出，需定期的清理。正常情况下，耵聍有抑制真菌生长的作用，耵聍缺乏有利于真菌的繁殖。因此，一般情况下不需要经常挖耳屎，但如若出现外耳道内耵聍堆积成团导致听力下降、耳闷、耳塞、耳痛等，则需至耳鼻喉科就诊，由专科医生使用专业的工具清理。如实在管不住自己的手，经常性挖耳者，应做到一人一个挖耳勺，尽量不去街边小摊处挖耳。3.避免长期使用滴耳液。慢性中耳炎患者，如有流脓情况，应在专科医生指导下用药，不可长期使用滴耳液，以免导致外耳道菌群紊乱，必要时需行手术治疗中耳炎，改善患耳流脓症状，尽量保持外耳道干燥，以免引起外耳道真菌病。4.如挖耳或游泳后出现耳道不适及时到耳鼻喉科就诊。早诊断早治疗，以免出现“越挖越痒，越痒越挖”等情况耽误了病情。

遇到家长说孩子要出国，想多买几瓶滴耳液（氧氟沙星滴耳液）备着，因为孩子经常会耳朵不舒服，有时候会发痒，备着滴滴耳朵。也经常有网上的朋友说自己耳朵不舒服，要求开点滴耳液滴滴。万万使不得，在不明确问题的情况下随意使用抗生素滴耳液，也属于抗生素滥用，还易造成耳道局部菌群失调，滋生外耳道霉菌。耳朵不适的时候，特别是有瘙痒感，要找耳科医生诊治，如果是霉菌，就要抗真菌治疗，若用氧氟沙星滴耳液就雪上加霜了。另外耳道发痒也有可能是耳道的湿疹，也是不能用氧氟沙星滴耳液处理的。

患者，男，45岁，因双耳流水流脓伴耳痒听力下降两月余，在老河口市治疗了一个多月，无明显好转，经熟人介绍来襄阳市三六四医院耳鼻喉科找到余胜朝主任求治，余主任在耳内镜下发现双侧外耳道可见大量脓性分泌物伴毛霉菌生长，用双氧水及碳酸氢钠滴耳液浸泡后在耳内镜下用氟康唑注射液彻底清洗耳道，治疗三天后，患者耳朵不痒了，也不流脓了，听力恢复正常了，患者感激万分！真菌性外耳道炎及化脓性中耳炎是耳科常见病多发病，既往戴头灯下清洗，耳道根本清洗不干净。目前省部级及国家级医院耳鼻喉科都是在内镜下清洗，双氧水及碳酸氢钠滴耳液有杀菌抑制细菌生长的作用，耳内镜有放大作用，照明较好，可以完全彻底清洗干净耳道！我院耳鼻喉科2017年在襄阳市最先引进的耳内镜下清洗耳道，从2017年到现在已经治愈真菌性外耳道炎1000多人，复发者只有2人，取得了较好的效果及口碑！ 襄阳市樊城区松鹤路28号 襄阳市三六四医院耳鼻喉科真心真意为人民健康做好服务工作！ 襄阳市三六四医院耳鼻喉科余胜朝主任祝各位身体健康万事如意！