妊娠期泌尿系统结石的影像学检查选择及抗生素用药指导建议

“医生，我怀孕了能做这个X线检查或CT检查吗？这些检查对胎儿会有哪些危害”；

“医生，我怀孕的肾结石、肾积水要不要治疗”；

“怀孕了能用这个抗生素吗，是否会对胎儿不好？”

在急诊和泌尿外科门诊，很多焦急的准妈妈会问我这些问题，对于这些问题，本文可以给你一个答案。

在临床上有许多很棘手的问题，有时并不是因为疾病本身有多复杂，而是某个疾病合并了一个特定的生理状态时，就让这个本来不是很严重的问题变得让人头疼。个人认为，对于女性来说，能让诊断和治疗变得极为棘手的一个生理状态就是妊娠。

十月怀胎，是母亲最伟大的表现之一，此时妈妈都非常小心，哪怕得了感冒都让一家人提心吊胆，担心感冒药物会对胎儿产生不好的影响。女性妊娠期间由于其特定的生理变化，的确增加了一部分疾病的发生率，如何正确的认识和发现这些疾病，如何评价影像学检查的利弊，包括B超和X线以及CT，在治疗上是否有很多禁忌，这些都是处理妊娠期合并疾病必须要考虑的问题。在这里，以妊娠期发生的泌尿系统疾病为例，主要是泌尿系感染和泌尿系结石，系统的了解一下女性妊娠期的相关生理变化，以及在诊断、治疗上的注意事项，为妈妈和宝宝保驾护航。

1.妊娠期泌尿系统解剖及生理变化

1.1妊娠期泌尿系统解剖结构的变化

妊娠会诱发泌尿系统的解剖结构一定程度的改变。泌尿系统最主要的改变是肾脏血流量的增大和肾间质增大共同导致的肾脏体积的增大。在妊娠的24周之后，大约有90%的孕妇会出现不同程度的肾积水及输尿管的扩张。妊娠期肾输尿管积水的形成原因主要是由于子宫增大及旋转压迫输尿管下段所致。由于子宫的右旋，生理性的妊娠期肾积水90%出现在右侧。此外，生理性肾输尿管积水的另一个原因是孕期孕酮的水平升高，输尿管的平滑肌松弛所致，这一作用在6-10周孕酮水平最高时最显著。随着子宫的增大，膀胱的解剖位置也发生改变，向前上方移动，膀胱容量增大，逼尿肌张力减退，同时敏感性下降，膀胱黏膜充血。

1.2妊娠期泌尿系统生理功能的变化

妊娠诱导了人体许多器官的生理变化，包括肾脏系统。肾小球滤过率（GFR）在妊娠期间增加40%—65%，肾脏血浆流量增加50%—80%，GFR增加的原因可能是由于心输出量的增加以及肾血管阻力的降低所致。由于GFR的增大，肌酐清除率大约增加了50%，导致孕期的肌酐和尿素氮水平降低，显著低于正常参考值。此外，随着GFR的增加，葡萄糖，尿钠，尿钙，尿酸等排泄量均增大。此外，增大的肾滤过量还会增加抗生素和麻醉药物的代谢情况，这一点在后续的治疗中需要考虑和权衡。

1.3妊娠期间盐离子的代谢和尿石症的形成

正常人体内存在一个结石形成促进因素和抑制因素的平衡稳态机制。胎盘分泌的1,25-dihydroxycholecalciferol增加了小肠对钙离子的重吸收，同时也增加了骨骼中钙的释放入血，使血钙水平升高。而增大的肾小球滤过率使血液中的钙加速滤过排除，尿钙增加。同时，甲状旁腺激素分泌减少，抑制了肾小管对钙的重吸收，进一步升高尿钙水平。总体看来，血钙的水平维持不变，但是尿钙的水平显著升高。因此，妊娠期尿液具有高尿酸、高尿钙、高草酸的特点，这些特点构成了一个容易形成结石的内环境。但实际临床工作中，妊娠期尿路结石的发生率并没有比非妊娠的女性显著增高，这一特点可能是由于妊娠期间抗结石形成的尿液成分的分泌也随之增大（包括枸橼酸盐，Mg，葡糖氨基葡聚糖等），对抗了尿液中的高尿钙和高草酸。

2.妊娠期泌尿系统结石

妊娠期泌尿系统结石的症状可表现为腹痛（85%-100%），肉眼血尿（15%-30%），镜下血尿（95%-100%），下尿路症状（尿频、尿急、尿痛），泌尿系统感染的表现，甚至发生早产，或者先兆子痫。部分患者可出现恶心、呕吐。

需要注意的是，妊娠期腹痛的原因有很多，需要与多种引起孕妇腹痛的疾病鉴别。

妇产科疾病：早产，胎盘破裂，异位妊娠，卵巢扭转、盆腔炎等；

普外科疾病：阑尾炎、胆囊炎、急性肠炎、胃肠炎、疝气、胰腺炎、腹膜炎等。

3.影像学诊断策略

由于泌尿系结石的主要症状是腹痛，而腹痛的病因又很多，因此，精准判断腹痛原因的关键就是通过影像学手段进行鉴别诊断。

对于妊娠期的妇女进行X射线检查，对于病人和医生都是非常头疼的问题，需要权衡利弊。但是，需要明确的是什么时候必须要进行射线检查，如何在安全照射剂量的范围内进行检查，这是最关键的问题。

我们知道，妊娠期过量的射线照射会造成流产、畸形，出生后发生恶性肿瘤的几率增大，例如白血病。但是，首先要了解多大剂量的射线对胎儿的有危害，危害的程度如何。

电离辐射的测量单位是Gy（SI system），代表组织吸收的电离辐射的剂量。1Gy=100 mGy

下表列出了不同影像学检查技术应用时对胎儿的照射剂量。

可见，大部分影像学检查的照射剂量都小于50mGy，有国外文献研究报道，这个剂量并不会增加胎儿畸形的风险。

美国妇产科协会推荐意见：“Women should be counseled that the X-ray exposurefrom a single diagnostic procedure does not result inharmful effects”单一的影像学诊断方法所带来的X线照射剂量不会产生有害效果。

需要注意的是，在妊娠的2-4周内，这个时期是胚胎发育时期，这个时期的胎儿对电离辐射非常敏感，这个时期的X线辐射会引起“全或无”的影响，即要么没有影响，要么会导致胚胎的宫内死亡。在4-10周过量的辐射会导致生长发育迟缓，畸形。在10-17周是神经系统发育的关键时期，这个期间的过量X线照射，会导致生长发育迟缓，成年后不孕不育，以及神经系统的异常等。在17-40周期间电离辐射诱发的不良反应就比较少见了，也是一个影像学检查相对安全的时期。

4.何时进行干预治疗

既往的研究表明，妊娠期泌尿系统结石自发性排出的概率是64%—84%。大约有50%的结石会在产后自发排出体外。基于以上这些研究数据，妊娠期泌尿系统结石的治疗原则是首选保守治疗。

保守治疗的方法包括适量饮水、抗生素、对症支持治疗，包括止吐、镇痛，以及密切随访。

药物促进排石（Medical expulsive therapy，MET）并不推荐。因为MET的药物，如坦索罗辛、硝苯地平，非甾体抗炎药等都是孕期禁忌的药物。

根据文献报道，大约15%-30%的泌尿系结石孕妇保守治疗无效，并可能出现较严重的并发症，例如菌血症、肾功能不全、无法控制的疼痛，早产、先兆子痫等。对于这些患者，孕妇和胎儿的生命受到威胁，及时的外科干预是必要的。

PS.保守治疗中的抗生素治疗如何选择，推荐哪一类抗生素？

对于泌尿系统结石，常用的抗生素无非是头孢类和喹诺酮类，其它类型的抗生素在特殊情况下也会用到，例如大环内酯类、林可霉素、碳青霉烯、氨基糖苷类等。根据这些药物的副作用情况，考虑到妊娠期特殊的生理变化及胎儿的因素，推荐使用头孢类抗生素，尚未有数据表明头孢菌素类抗生素会对胎儿生长发育等产生不良影响。喹诺酮类尽管在尿液中有较高的药物浓度，但是由于其对软骨发育的不良影响，不推荐用于妊娠期的泌尿系统疾病。

5.妊娠期泌尿系统结石的外科治疗策略

5.1麻醉风险分析

有数据表明，在妊娠期间对孕妇进行非产科手术的麻醉会诱发胎儿的畸形、自发性的流产、或者早产。特别是在妊娠的前12周进行手术会造成流产，在妊娠的最后12周进行手术会诱发早产。如果手术必须要进行，最佳的非产科手术手术时机是妊娠的12周-28周。

妊娠期间不论使用全麻还是局麻，药物的剂量均应当适当的降低。因为孕妇体内孕酮和内啡肽的水平较正常人高，可以增加孕妇患者对麻醉药品的敏感性以及血药浓度。

任何非产科的妊娠期间手术均需要产科团队人员参与，术中注意监测胎儿的状态，对于胎儿的检测应当持续到术后24小时。NSAIDs类抗炎药在麻醉过程中是禁用的，这类药物有可能会诱发胎儿动脉导管的早闭。

5.2泌尿外科手术策略

方法一：输尿管支架管植入术，这是一个临时性的解决方案，可以缓解患者的输尿管梗阻情况，解除肾积水，将结石处理的手术时机推迟到产后。D-J管植入术主要的缺陷是孕期支架管的不适感，可表现为尿频尿急等下尿路症状，轻度的肉眼血尿，以及腹痛。

方法二：经皮肾造瘘：优点是可以即刻解除肾脏的积水及缓解肾盂积脓导致的严重感染，可以在局麻下完成，避免了输尿管的操作，引流的效果比D-J管要更好。对于肾结石感染导致菌血症的患者可以考虑使用。值得一提的是，本方法的缺陷是穿刺过程中出血的风险较大，PCN管堵塞、不适感、细菌定植及导管相关的感染等风险。

方法三：输尿管镜：对于保守治疗失败的有症状的泌尿系结石孕妇，输尿管镜也是一个选择，前提是需要有输尿管镜设备（8F或更细的镜子）及经验丰富的泌尿外科内镜医师。已经有研究表明妊娠期的输尿管镜操作的安全性和有效性较非妊娠女性相当。麻醉方式可选择全麻或脊髓麻醉。输尿管镜的操作难度并没有很大，因为妊娠期存在一个生理性的输尿管扩张，进境可能会更顺利。需要注意的就是碎石的方法对胎儿的影响尚未有大规模的研究报道，目前研究认为，钬激光碎石仍然是首选推荐方案。

方法四：经皮肾镜PCNL，不推荐在妊娠期操作，因为需要全麻时间长，俯卧位的体位，有可能需要X线透视等，均对胎儿产生大量的不利影响，建议如有必要，可在产后行PCNL。

方法五：体外冲击波碎石ESWL：不推荐，高能量的冲击波以及X线下的定位解释都会对胎儿产生不利影响。

总结：

对于妊娠期泌尿系统结石的妥善诊治，需要考虑到妊娠期特定时期的解剖及生理学改变，同时要考虑到孕妇和胎儿两个生命的安全，严格掌握手术指正，制定最优化的诊疗策略。