弥漫性肝转移癌经典病例1例

2019年2月4日（大年三十），接到一个老病人发来的新年问好的消息。这不仅让我想起了当初接诊她的情况。

1. 查找原发灶

2017年农历年底我最后一个专家门诊，来了一位50余岁的女性病人，近期出现腹胀、双下肢水肿，食欲明显变差，全身没力气。CT提示肝内弥漫性病灶，几乎找不到一处正常的肝，肝脏明显增大。好在肝功能提示转氨酶和胆红素均无明显异常。给我的第一印象应该是转移性肝癌。可是原发病灶在哪？由于临近过年，病情发展快，为了尽快明确诊断，建议她做全身PET-CT检查。2018年农历年后我第一个专家门诊，病人如期带着PET-CT报告来了。可PET-CT报告提示除了肝内弥漫性病灶外，余无肿瘤原发灶或转移灶。和年前的CT比，PET-CT似乎没有告知我更多的信息。原发病灶在哪？

2. 明确诊断

凭着既往临床经验，需要考虑肠癌或胃癌肝转移。可是PET-CT也没有提示胃和肠道有病灶。于是把病人收住院做胃镜和肠镜检查。肠镜检查发现横结肠新生物，活检提示为腺癌。至此时，终于明确诊断为横结肠腺癌伴弥漫性肝转移。（PET-CT未发现横结肠病灶，可能是肿大的肝脏遮挡了，也可能是原发灶太小）

3. 疾病快速进展恶化，建议对症支持治疗

诊断明确时，患者腹胀症状明显加重，并出现低热，肝功能提示转氨酶及黄疸指数明显升高。以上所有信息均提示病情进展迅速，肝功能已经到了化疗禁忌水平。且通常横结肠腺癌对化疗不敏感。化疗会对肝功能造成二次损伤。病人预计生存时间不到一个月。该病人按照治疗原则应该是最佳支持治疗，也就是对症治疗，放弃任何抗肿瘤治疗。

4. 病人和家属不放弃，小剂量非标准方案治疗

当我把我们的治疗决定告知患者家属时，患者家属（丈夫）强烈要求试试化疗，“死马当活马医”，并且表示出现任何结果他们都有心里准备。考虑到病人病情发展快（通常进展快的肿瘤对化疗更敏感，更有效），且未经治疗过。患者及家属强烈要求尝试一次抗肿瘤治疗的机会。于是我们给病人提供一次小剂量单药口服希罗达联合安维汀靶向治疗。第一天治疗靶向治疗后，予出院口服化疗药物及保肝药。告知密切随访肝功能，必要时社区医院支持治疗。

5. 病人好转，继续化疗

本以为再也见不到这个病人，没想到3-4星期后，她再次来到我门诊，腹胀、食欲、发热、下肢水肿的症状均明显好转。报告提示化疗后肝功能有一过性加重，后明显好转。于是继续原方案做一次化疗后，在患者身体继续好转后，调整为标准的奥沙利铂+希罗达两药化疗，联合安维汀靶向治疗，CT提示肝内病灶有明显缩小。经过8次化疗后，再次改为希罗达联合安维汀维持治疗，病情一直稳定。目前病人已经高质量再活了一年。

启示：

1） 肝转移癌的原发病灶通常来自胃癌和肠癌，所以如果发现肝内多发占位，在影像学找不到原发灶的情况下，需要常规进行胃镜和肠镜检查。

2） 该病人治疗上能取得成功，跟以下几点密不可分：

（1） 病人及家属对该病认识比较理性，他们能清楚地认识和接受该疾病带来的后果，并且对医生非常信任，能理性面对治疗带来的任何风险。让医生敢于为她冒风险进行治疗。

（2） 有临床经验的医疗团队，敢于在病人不适合进行常规化疗时，对该病人治疗方案进行个体化调整。

（3） 该病人的癌细胞正好对该方案治疗比较敏感。

以上为真实病例，为了保护病人隐私，将真名隐去。