关于乙肝抗病毒口服药的选择、耐药防治及监测调整

一、乙肝抗病毒口服药该如何选择？

（一）初治患者

1、首选强效低耐药药物：恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福治疗。

2、不建议选用阿德福韦和拉米夫定用于乙肝病毒感染者抗病毒治疗。

（二）正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用上述强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。

1、正在应用阿德福韦酯者，建议换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦。

2、正在应用拉米夫定或替比夫定者，建议换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦。

3、正在联合应用阿德福韦酯和拉米夫定（或替比夫定）者，建议换用富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦。

二、如何预防和处理乙肝抗病毒口服药耐药问题？

（一）治疗过程中定期（每3-6个月）检测HBV DNA定量，以便于及时发现病毒学突破，并尽早给予挽救治疗。

（二）对抗病毒口服药耐药者，改用干扰素-α联合治疗的应答率较低，故一般不推荐。

三、乙肝抗病毒口服药治疗如何进行监测随访？

（一）治疗前检测相关指标基线水平

1、生化学指标

主要有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、白蛋白等。

2、病毒学和血清免疫学指标

主要有HBV DNA定量、乙肝五项，HBsAg定量等。

3、根据病情需要，选择性检测的指标

主要有血常规、血清肌酐、血磷、肾小管功能等。

4、肝脏无创纤维化检测（瞬时肝弹性检测）

5、剂量调整

（1）恩替卡韦和替诺福韦酯用于肌酐清除率＜50 mL/min的患者时均需调整剂量。

（2）富马酸丙酚替诺福韦用于肌酐清除率＜15 mL/min且未接受透析的患者时尚无推荐剂量。

（3）其余情况均无需调整剂量。

（二）患者治疗依从性非常重要

（1）治疗依从性包括用药剂量、使用方法、是否有漏服药物或自行停服药物等情况。

（2）患者需要了解随意停药可能导致的风险，保持良好的依从性。

（三）少见、罕见不良反应的预防和处理

1、乙肝抗病毒口服药总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确实有少见、罕见严重不良反应发生：

2、治疗前详细了解患者的既往病史，有助于选择治疗药物和降低不良风险。

3、对治疗中出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶明显升高明显升高，并伴相应临床表现（例如：全身情况变差、明显肌痛、肌无力、骨痛等症状）的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的治疗。

4、监测耐药

（1）随着强效低耐药药物的应用，口服抗病毒药物长期治疗出现耐药的几率大幅降低。

（2）如果在出现HBV DNA定量较治疗过程中最低值升高大于1 log₁₀ IU/mL以上，复查确认并排除依从性问题后，需及时给予挽救治疗，并进行耐药检测。