关于ERCP，您需要了解的几个问题！

很多人都听说过胃镜、结肠镜，部分人更是亲身体验过胃肠镜检查，但是对于非医学专业人士来说，估计大部分人都不知道十二指肠镜的存在，更不知道十二指肠镜介导的一个重要诊治技术——ERCP。什么是ERCP？ERCP能做什么，它较传统外科开腹手术、经皮经肝胆管引流术有什么优势？哪些人适合做ERCP，而哪些人不适合做？ERCP术前需要完善哪些化验检查？医生和患者要做哪些准备工作？ERCP手术是怎么操作的？ERCP术后有哪些注意事项？ 本文针对上述问题做了简要介绍。

一、什么是ERCP？

1. ERCP诞生于20世纪60年代末，其中文全称是：经内镜逆行性胰胆管造影术。医生将十二指肠镜通过人体口腔、食道、胃，插入至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由内镜活检孔道内插入造影导管至乳头开口部、胆管或胰管，注入造影剂使胆管和胰管在X线下显影，以判断人体胆道或胰腺系统是否存在异常，必要时进行胆总管结石取石术、胆胰管阻塞支架置入引流术、胆道病变刷检/活检术、十二指肠乳头括约肌切开术、十二指肠乳头切除术等操作或治疗。
2. ERCP相较于传统外科手术来说，具有不用开腹、创伤小、手术时间短、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势，为胆道、胰腺疾病开辟了微创治疗方式，已经成为当今胆胰疾病重要的治疗手段。

胆胰系统解剖和十二指肠镜下胆管插管

二、哪些患者适合做ERCP（适应证）？

做ERCP最常见的是伴有胆总管结石、胆管狭窄或梗阻性黄疸的患者，具体适应证如下：

1. 胆总管结石：内镜下取石
2. 各种原因引起的梗阻性黄疸：壶腹部恶性肿瘤、胆管恶性肿瘤、胰腺肿瘤外压或侵犯胆管，肝门部恶性梗阻，需要内镜下放置内引流支架减黄治疗
3. 急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎：内镜下引流
4. 胆管良性狭窄：内镜下扩张治疗
5. 胆漏：封闭漏口、引流
6. 胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎胰管结石、胰腺囊肿等的诊治
7. 十二指肠乳头肿瘤：内镜下切除治疗
8. 不愿意或不适合经皮经肝胆管引流（PTCD）者，或期望将PTCD改为胆汁内引流者

需要强调的是：由于腹部B超、核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）和CT等检查技术的进步，绝大多数胆胰疾病都可以通过这些检查手段获得较为明确的诊断，因此ERCP目前主要用于胆胰疾病的治疗，单纯诊断性的ERCP很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要ERCP协助诊断时才考虑应用该技术。



胆囊多发结石合并胆总管结石示意图



梗阻性黄疸解决方案之PTCD和ERCP的比较

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三、哪些患者不适合做ERCP（禁忌证）？

9. 全身状况极度不良者，或严重心、肺、肾、肝功能不全者
10. 患精神疾病不能配合操作者
11. 碘过敏者
12. 凝血功能差者
13. 非胆源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者
14. 急性胆管炎、急性胆囊炎者
15. 重度食管胃静脉曲张者
16. 上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能到达十二指肠降段者
17. 伴有其他上消化道内镜检查禁忌者

四、ERCP术前要做哪些化验检查？

1. 血常规、尿常规、大便常规
2. 血生化（包括肝肾功能、电解质、心肌酶、淀粉酶等）
3. 凝血功能
4. 肿瘤标志物
5. 心电图
6. 腹部B超和CT、MRCP
7. 胃镜，特别是既往做过胃手术的患者，需要明确十二指肠乳头位置
8. 65-70岁以上或有心脑血管病、肺疾病史者应加做超声心动图、肺功能等检查，有其它基础病、伴发病的患者进一步完善相关检查

术前医生会对患者能否做ERCP进行全面评估，以保证手术安全；如存在禁忌会建议暂缓ERCP，改善指标后择期再行ERCP或改行其他方式诊治。

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五、ERCP术前医生和患者要做哪些准备工作？

1. ERCP会诊、谈话、申请

• （1）病房管床医生根据患者病情及适应证情况，发ERCP会诊申请
• （2）内镜中心综合评估，把握适应证、禁忌证，进行ERCP会诊
• （3）会诊通过，安排患者及家属到内镜中心谈话，告知ERCP检查的目的、作用、适应证、禁忌证、常规操作流程、可能的并发症风险、费用情况及可选择的治疗方案等
• （4）患者及家属同意行ERCP并签署知情同意书：ERCP技术需要投入大量专业设备和人员，其操作难度远大于常规内镜操作，操作时间也比胃肠镜检查要长。通常ERCP微创治疗是安全的，但仍有可能出现风险，手术医生在治疗前会向患者和家属告知可能的并发症,并由本人或委托人签署内镜治疗知情同意书
• （5）病房管床医生开胃镜检查申请单（如近期已行胃镜检查，无需再次申请该项目）、ERCP申请单
• （6）内镜中心于术前再次评估患者一般状况及各项指标，必要时与管床医生沟通调整、改善指标情况，择期安排ERCP

2. 患者抗凝药管理

• （1）阿司匹林停7天、氯吡格雷停5天、低分子肝素停3天、华法林停3天、肝素停6-12小时、活血的中药停7天。提醒：正在服用的抗凝药、抗血小板药是否可以停用，需咨询专科医生，患者不可自行随意停服！
• （2）当日停服糖尿病药物，血糖的控制改用胰岛素替代
• （3）高血压药物正常服用
• （4）特殊药物应用与否请遵医嘱

3. 患者饮食管理

• （1）术前常规禁食8小时，禁水2小时
• （2）预约上午检查者，前一天晚饭后不再进食；预约下午检查者，当天晨起不再进食
• （3）因术后常规禁食24小时，管床医生一般会提前予以补液、能量支持

4. 术前半小时至1小时患者在家属陪护下，携带以下物品抵达内镜中心等待手术

• （1）检查床
• （2）住院病历、化验检查结果及相关知情同意书
• （3）胃镜检查申请单及知情同意书（如近期已行胃镜检查，无需再次申请该项目）
• （4）十二指肠镜检查申请单及治疗知情同意书、
• （5）ERCP申请单及治疗知情同意书
• （6）药品：

Ø 盐酸消旋山茛菪碱注射液（654-2）10mg 1支

Ø 地西泮注射液10mg 1支

Ø 盐酸哌替啶注射液100mg 1支

Ø 口服局麻药盐酸达克罗宁胶浆1支（内镜中心提供）

ERCP一般在局麻（非全身麻醉）下操作，术前术后需要家属陪同护送患者往返内镜中心和病房。

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六、ERCP手术是怎么操作的？

患者采取俯卧位或左侧卧位躺在操作床上，医护人员注射镇静、镇痛等药品后，操作医生就手持内镜，经口咽部插入内镜至十二指肠降段，充分暴露十二指肠乳头，通过活检通道可以操作多种相关器械，进行胆胰管造影，对疾病进行诊断；根据病变的情况，选择合适的器械进行相关治疗，如胆总管结石取石术、胆胰管阻塞支架置入引流术、胆道病变刷检/活检术、十二指肠乳头括约肌切开术、十二指肠乳头切除术等。



ERCP操作步骤解析

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七、ERCP术后有哪些注意事项？

ERCP是一项安全且成熟的内镜技术，但仍有术中、术后并发症的可能，国内总体并发症发生率约8%，主要包括急性胰腺炎、胆管炎、消化道出血和穿孔等，死亡发生率约0.5%-1%。术后应密切观察病情变化，及时处理相关并发症。

1. 卧床休息，常规禁食24小时

• （1）术后3小时、次日清晨及术后24小时分别化验血常规和血淀粉酶
• （2）如血常规和血淀粉酶结果正常，无腹痛、发热等症状，可开始进食流食，并逐渐过渡饮食

2. 密切观察临床症状

• （1）观察患者有无发热、腹痛、呕血、黑便等变化
• （2）术后腹胀腹痛多为操作时气体进入胃肠道所致，随着排气排便可缓解

3. 术后胰腺炎处置

• （1）总体发生率3%-10%，高危患者发生率为15%-20%
• （2）术后监测血淀粉酶如升高超过正常值上限3倍，需延长禁食时间，并静脉给予生长抑素或其类似物奥曲肽。
• （3）指南推荐：ERCP操作开始前生长乙酸250ug静脉推注+ERCP术后250 ug／h静脉滴注至少11 h。奥曲肽推荐使用剂量≥0.5 mg。

4. 术后胆管炎、出血和穿孔处置

• （1）ERCP术后胆管炎、出血和穿孔发生率均较低，分别为0.5%-3%、0.3%~2%和0.08~0.6%
• （2）注意观察患者有无发热、黄疸、呕血黑便，持续性腹痛加重等体征，必要时行血常规检查，急诊内镜或腹部CT等检查，并针对性治疗

5. 关于抗生素应用

一般没有必要对所有ERCP的患者使用抗菌药物，但是有以下情况之一者，建议于ERCP术前1天开始预防性使用广谱抗菌药物，可考虑喹诺酮类或头孢类抗生素：

• （1）已发生胆道感染的脓毒血症
• （2）肝门部胆管狭窄
• （3）器官移植/免疫抑制患者
• （4）原发性硬化性胆管炎
• （5）有中、高度风险的心脏疾病（心脏瓣膜疾病）

6. 鼻胆引流管管理

• （1）如鼻胆引流管引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出及是否扭曲打折，可经X线透视证实，予冲洗通畅或重新置管
• （2）置管期间注意维持水电解质和酸碱的平衡
• （3）若为取石术后置引流管，临床症状改善，各种指标恢复正常或造影未见明显结石影，可在术后48小时左右于床旁拔除引流管
• （4）恶性梗阻性黄疸可在内镜下于十二指肠处剪断鼻胆引流管改为内引流

7. 胆管支架管理

胆管支架置入术后，塑料支架平均通畅期3个月，金属支架6个月左右，后期因支架堵塞导致胆管炎或梗阻性黄疸，需要再次内镜处理

8. 胰管支架管理

为预防术后胰腺炎而留置的胰管塑料支架，需在患者病情稳定后在胃镜下拔除