股骨头缺血性（无菌性）坏死与人工髋关节置换手术的常见相关问题

1.什么是股骨头坏死（ONFH）？

股骨头坏死又称作股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，系指股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡，随后发生修复反应，继而导致股骨头结构改变甚至塌陷的系列病理改变与临床表现。

2.股骨头坏死的主要症状有哪些？

中国ONFH分期临床表现：

（1）亚临床期/I期：无症状和体征。MRI可以发现。

（2）临床前期/早期/II期：无症状或者仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部不适，强力极度内旋出现髋部疼痛，关节活动明显障碍。MRI可以发现，X光正常或可疑。

（3）塌陷前期/中期/III期：出现较重的急性髋部疼痛，可放射至膝关节内侧，有患者仅仅表现为膝关节内侧疼痛，轻度跛行，内旋受限，强力极度内旋疼痛加重。X光片出现囊性变、新月征，股骨头形态完整，髋关节间隙正常。

（4）塌陷期/中晚期/IV期：中重度疼痛，跛行明显，关节屈曲、内旋及外展均中度受限。X光片显示股骨头形态异常，呈现塌陷改变。

（5）骨关节炎期/晚期/V期：重度疼痛，跛行加重，关节活动明显受限（屈曲、内旋、外展、甚至内收），髋关节出现屈曲外旋、内收畸形。X光片显示髋关节骨关节炎表现，股骨头形态异常，塌陷改变，髋关节间隙严重狭窄，髋臼边缘骨赘形成。

3.股骨头坏死的早期症状有哪些？（如何尽早发现股骨头坏死？）

股骨头坏死的早期症状不明显，关节活动无明显障碍，仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部或臀部的不适，但是髋关节极度内旋时会出现髋部疼痛，

4.有哪些因素导致股骨头坏死？

造成股骨头坏死的原因分为两大类：（1）创伤因素，如股骨头/颈骨折、髋关节脱位、髋臼骨折、髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）等病史（2）非创伤性因素：如大剂量长期服用糖皮质激素、过度饮酒、减压舱工作史（沉箱工作人员/深海潜水员/高空飞行员）、镰状细胞性贫血/地中海贫血等高凝低纤溶血液疾病；少见的胰腺炎、高血脂、动脉硬化、高雪氏病、烧伤、盆腔放射治疗，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病（与使用糖皮质激素治疗有关）、白血病骨髓移植使用糖皮质激素抑制排异反应、皮肤疾病使用激素治疗。

5.股骨头坏死的好发人群有哪些？

（1）髋部外伤后（包括手术内固定术后）（2）用大剂量GCs后3-12个月（从服药日起）行MRI 扫描检查；具体国内报道总剂量>2000mg或每日剂量>160mg,用药时间>30天，国外报道每日剂量>1.2mg/kg/d(如50公斤体重患者>60mg/日)（3）对高凝低纤溶血液疾病患者及减压工作者行MRI检查，必要时每6个月复查一次。（4）一侧髋已经明确诊断为ONFH，若对侧无影像学资料则应该做双髋关节MRI（5）长期酗酒男性，白酒>400ml/周，多发生在>40岁，饮酒史>20年，国内报道最年轻23岁，饮酒史7年。

6.股骨头坏死的危害有哪些？

股骨头坏死晚期导致股骨头塌陷继发髋关节骨关节炎，导致髋关节功能障碍，患者出现严重髋部疼痛、活动受限、行走功能下降和跛行，患者生活质量明显下降，有致残的可能。中晚期股骨头坏死需要行人工全髋关节置换术来恢复患者的髋关节功能。所以早期诊断早期治疗非常重要。

7.股骨头坏死要做哪些检查？

（1）推荐双髋正位及蛙式位:III期出现新月征（股骨头骨性关节面下方出现2-4mm宽的新月形透明带，软骨下骨小梁与软骨分离。

（2）双髋关节MRI：诊断早期ONFH的金标准，敏感度99%，特异性94-99%。T1WI，带状低信号包绕脂肪（中、高信号）或坏死骨（中信号）；T2WI,双线征，约20%的患者不会出现双线征；T2WI抑脂像出现病灶边缘的高信号带或位于骨骺线近侧的片状或带状高信号。诊断早期ONFH最可靠的MRI影像是T1WI图像上蜿蜒曲折的低信号带（带状低信号）。对T1WI显示带状低信号，T2WI抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液者，应视病变已经进展到塌陷前期或塌陷期。

（3）核素骨扫描：可对早期诊断提供线索，敏感度高，特异性不高。显示热区中有冷区提示ONFH，但需要MRI证实。

（4）CT扫描：对早期诊断没有帮助，但可以显示软骨下骨小梁骨折、坏死灶范围及修复情况。

（5）组织病理学检查：侵入性操作，髓芯减压及晚期关节置换时并用。骨活检，坏死区骨细胞空陷窝率>50%

8.如何诊断股骨头坏死？（如何判断股骨头坏死的严重程度？）

有或无高危因素，有或无临床症状和体征，符合下述检查之一即可诊断：

(1)X线片：坏死灶被硬化带包绕，新月征，囊性变，节段性塌陷-股骨头塌陷但关节间隙维持。

(2)MRI:T1WI，带状低信号包绕脂肪（中、高信号）或坏死骨（中信号）；T2WI,双线征，约20%的患者不会出现双线征；T2WI抑脂像出现病灶边缘的高信号带或位于骨骺线近侧的片状或带状高信号。诊断早期ONFH最可靠的MRI影像是T1WI图像上蜿蜒曲折的低信号带（带状低信号）。对T1WI显示带状低信号，T2WI抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液者，应视病变已经进展到塌陷前期或塌陷期。

(3)CT:轮廓清晰的坏死灶，软骨下骨折。

9.股骨头坏死是如何进行分期的？

临床简单易用的是根据X线片影像学表现的Ficat-Alert分期，对应于中国ONFH分期的II到V期，没有对应中国ONFH分期的I期（亚临床期）。

如前所述，按照2015年专家共识指南，中国ONFH分期：加入临床症状和体征、强调围塌陷期、测量坏死面积和塌陷程度

10.如何预防股骨头坏死？

针对不同高危因素进行预防

（1）避免髋部外伤

（2）年轻男性避免大量饮酒、酗酒

（3）他汀类奖血脂药物,改善脂类代谢、降低血脂、减少和避免骨骼内血管脂肪栓塞，多用于大剂量长期应用糖皮质激素治疗大的患者来预防股骨头坏死的发生。

（4）对医生而言避免长期大剂量激素治疗一些疾病，尽量研究其它替代方法，如2003年席卷全球的SARS（重症急性呼吸综合征），由于没有确认这种严重传染性肺炎的病原体（SARS-Cov冠状病毒），而采用大剂量激素冲击治疗，导致许多患者并发股骨头坏死。还有自身免疫疾病可用生物制剂来代替激素治疗；白血病骨髓移植或器官移植后的免疫排斥抑制

（5）治疗原发性疾病，如高凝低纤溶的血液病、代谢性疾病。

11.股骨头坏死后应注意哪些事情？

减轻负重、用拐杖或骑车、锻炼髋关节周围肌肉、

从事非负重的运动锻炼，如游泳和骑车等；

停止服用激素、戒断酒精及吸烟等不良生活习惯。

早期进行MRI检查明确病变分期、尽早开始正规保守治疗。

12.股骨头坏死如何治疗？

中国股骨头坏死分期的I、II期患者可以进行保守治疗：包括减轻负重、高压氧治疗、脉冲电刺激治疗、高频冲击波治疗、药物治疗，III期患者进行保髋手术：髓芯减压、带血管蒂骨瓣移植术（带旋髂浅动脉髂骨瓣、带旋股外动脉横支大粗隆骨瓣）、粗隆间或股骨基底旋转截骨，IV、V期患者只能进行人工全髋关节置换手术治疗。

13.哪些股骨头坏死患者能采取保守治疗？

中国股骨头坏死分期的I、II期患者可以进行保守治疗：包括减轻负重、高压氧治疗、脉冲电刺激治疗、高频冲击波治疗、药物治疗。

14.如何把握股骨头坏死患者的保髋治疗时机？

尽早获得早期诊断，I、II期即可治疗，避免进展到塌陷期（中国ONFH分期IV期，Ficat-Alert分期III期），这样才可以进行保守治疗或保髋（保股骨头））手术治疗，目的是促进骨坏死区域的修复，防止关节面塌陷；避免患者在病变的中晚期发生髋关节骨关节炎，有严重髋关节功能障碍，就只能行人工全髋关节置换手术。

15.吃药能治好股骨头坏死吗？

目前尚无疗效确实可靠的药物可以治愈股骨头坏死，但能减轻早期股骨头坏死患者的症状、延缓病程的进展。（1）活血化瘀改善微循环的药物：丹参和川穹嗪（2）低分子肝素，抗凝血、减低血液粘度、提高纤维蛋白溶解能力（3）他汀类奖血脂药物,改善脂类代谢、降低血脂、减少和避免骨骼内血管脂肪栓塞，多用于大剂量长期应用糖皮质激素治疗大的患者来预防股骨头坏死的发生。（4）抗骨质疏松药物阿伦磷酸钠（福善美）唑来膦酸钠（固邦），不能修复已经坏死的骨质区域，但可以减慢坏死骨小梁的吸收，增强骨密度，减慢坏死区的塌陷。有些民间秘方含有糖皮质激素，会暂时缓解患者疼痛症状，但长期反而加速股骨头坏死的进展

16.股骨头坏死是做关节置换好还是保守治疗好？

早期诊断、早期治疗的目的就是避免进展到塌陷期（中国ONFH分期IV期，Ficat-Alert分期III期）。

17.哪些股骨头坏死患者需要做髋关节置换？

出现股骨头形态异常改变、股骨头坏死塌陷、继发髋关节骨关节炎病变、严重髋关节功能障碍的患者就需要进行人工全髋关节置换，也就是中国分期的IV和V期患者。

18.如何选择髋关节置换假体？

由于股骨头坏死患者大多是年轻患者，男性患者多，活动量大，所以要选择耐磨损的髋关节假体界面，例如陶瓷头对陶瓷衬/高交联聚乙烯衬的髋关节假体；最好是选择生物型人工髋关节假体，而不是骨水泥固定的人工髋关节假体。目的是患者能正常使用假体较多时间，避免翻修手术。

19.股骨头坏死患者做关节置换的最佳时机？

患者出现严重髋关节骨关节炎、关节间隙明显狭窄、髋关节功能明显受限、保守治疗效果不明显时就需要进行人工全髋关节置换手术。当然，如果患者年龄在60岁之后，就不用在余生行髋关节翻修手术，但是股骨头坏死患者往往是中青年患者居多。

20.髋关节置换后假体使用多少年？

目前人工髋关节假体设计、制造工艺、界面材料的进步，国外学者研究报道可以使用20年后约90%的患者假体可以继续使用。

21.为什么老年人需要换人工髋关节？

多是由于股骨头坏死、髋关节骨关节炎、股骨颈骨折等影响髋关节活动功能的疾病，保守治疗效果有限，可以进行人工髋关节置换手术。

22.人工髋关节置换术后给老年人带来什么好处？

消除髋关节病变的疼痛，改善髋关节活动范围，提高生活质量。

23.人工髋关节置换术适合年轻人吗？

由于人工髋关节假体设计、材料及加工工艺的原因，所以使用寿命有一定年限，一般适用于60岁以上老年人。但对于一些髋关节发育不良继发严重髋关节骨关节炎、髋关节类风湿关节炎、强直性脊柱炎髋关节病变患者，就不需要考虑年龄，而且这些患者大多数在20-40岁的年龄，可能患者的余生中需要进行翻修手术。

24.人工髋关节置换是一侧还是两侧同时做好啊？

根据病变情况及患者身体功能情况来做决定。

25.一次能够同时做双侧人工髋关节手术吗？

如果患者内脏功能情况允许，可以同时做双侧人工髋关节置换术，最好备足术中输血血液量，避免双髋关节同时置换由于术中出血量增多而引起心、脑器官缺血，出现心梗、脑梗情况；而且术中应用足够剂量抗生素，避免感染发生。

26.人工髋关节置换术后应注意哪些事情？

（1）围手术期进行抗炎、抗凝、消肿、保护胃粘膜药物治疗，下肢伸直中立位，穿弹力袜、足底静脉泵应用，踝泵及直腿抬高训练肌力（2）术后根据人工髋关节假体固定情况，尽可能早期扶拐下地行走，避免深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染的发生。（3）根据手术入路不同，术后避免6周-3月内过度屈髋关节（超过90度）、内收内旋髋关节或者极度外旋，如深蹲、做低椅子沙发、跷二郎腿、自己翘腿穿脱袜子、蹲厕等活动，防止发生人工髋关节脱位（4）术后6周-3月内下地行走时需要扶拐；（5）三月后若出现牙龈炎、脚气、泌尿系炎症、上呼吸道炎症时及时用抗生素治疗，避免人工髋关节血源性细菌感染的发生。

27．老年人做完人工髋关节置换术后能早期活动吗？

术后根据人工髋关节假体固定情况，尽可能早期扶拐下地行走

28.人工髋关节置换术后多久能丢拐、独立行走？

单髋关节置换术后需扶拐6周，双髋关节需要2月左右，这是髋关节周围关节囊、肌肉愈合需要的时间，完全手术康复期是3月。

29.人工髋关节后多久能正常走路？

去拐后就可以走路，但在3个月内控制行走距离，3月后可以恢复到正常行走距离（日常生活需要）。

30.糖尿病患者适合做人工髋关节置换手术吗？

空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后两小时血糖控制在11mmol/L以下，糖尿病患者行人工髋关节置换手术感染发生率不会增加，与正常人相仿。

31.糖尿病患者做人工髋关节置换手术有哪些注意事项？

围手术期控制好血糖不但是人工髋关节置换手术的要求，而且是糖尿病患者的终身治疗要求。

32.髋关节积液是咋回事？

髋部病变的反应，如股骨头坏死、髋关节骨关节炎、类风湿关节炎及滑膜病变（色素沉着绒毛结节滑膜炎等）

33．人工髋关节置换术后疼痛是怎么回事？

（1）人工髋关节假体位置不良 （2）人工髋关节假体松动 （3）术后感染

34.人工髋关节置换术后腿不一样长怎么办？

双下肢绝对长度差异在2cm之内，人体可以通过骨盆、脊柱的活动来调整适应，不会出现跛行；超过2cm以上，会出现跛行，需要在肢体短缩测穿加高鞋垫和加厚底鞋子来矫正。所以术中控制双下肢肢体长度差异很重要。

35.人工髋关节假体松动怎么办？

出现术后假体松动及行走负重疼痛，需要及时行人工髋关节假体松动翻修手术，更换成稳定的股骨柄或髋臼假体。

36.人工髋关节置换术后伤口流脓怎么办？

这是人工髋关节置换术后感染的表现，需要根据病情及时行清创术，或假体取出旷置术，感染控制后再行二次翻修置换手术。

37．人工髋关节置换术后能干什么活？

满足日常行走家务需求，慢跑、游泳、骑车、登山都可以，但是重体力劳动、蹦跳运动最好避免，加重聚乙烯衬磨损，对陶瓷头对陶瓷衬关节则容易产生陶瓷碎裂情况。

38.人工髋关节置换术后怎么上厕所？

术后三月内避免蹲坑，用高的恭凳来上厕所。

39.人工髋关节置换术后怎么穿袜子？

术后6周内避免自己做低矮椅子上跷二郎腿穿脱袜子，甚至需要3月内；6周后可以在床上坐着屈曲髋关节不超过90度位，穿脱袜子，避免内外旋转动作。

40.人工髋关节置换翻修好不好？

假体感染、松动等术后功能不良的情况才翻修，是不得已而为之的选择。

41.人工髋关节置换翻修需要注意事项？

术后积极预防感染、锻炼髋关节周围肌肉力量及关节活动度，术后扶拐时间需要延长到3月，下地时间一般在2-3周后才可以扶拐进行。

42.人工髋关节置换翻修的效果？

骨缺损能得到矫正机软组织条件良好髋关节周围肌肉张力良好的情况下，加长股骨柄机加大的髋臼假体、髋臼支架，当然术后需要较长时间恢复髋关节功能，并且要积极预防感染、增强肌力、髋关节活动度训练。

43.股骨颈骨折的最佳治疗方法？

尽早根据患者年龄、骨折部位及移位程度选择适合的内固定手术或人工股骨头、全髋关节置换手术，使患者能早期下地负重，恢复生活质量。

44.股骨颈骨折可怕吗？

对中青年患者而言，特别是股骨头下型或头颈型股骨颈骨折通过内固定手术治疗后，会有25%的股骨头坏死的可能性，以及30%-40%左右的骨折不愈合可能，出现这种情况就只能进行人工全髋关节置换手术。老年人股骨颈骨折，又被称作“人生中的的最后一次骨折”，保守卧床牵引治疗的话，由于需要长期卧床，导致生活质量下降，增加护理难度，最可拍的是会出现坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等并发症，引起多器官功能衰竭，导致生命的终结，所以老年人内脏功能允许及血糖、血压控制良好的情况下，应该尽早行人工股骨头置换或人工全髋关节置换术，有利于患者早期下地，避免影响生命的并发症的发生，提高生活质量，延续生命。