髌骨脱位

髌骨脱位是青少年常见的运动损伤，患者表现为反复的髌骨向外侧脱位，严重影响患者的日常生活和体育活动。

一、髌骨脱位的临床分型一般分为复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位和固定性髌骨脱位。复发性髌骨脱位为髌骨脱位主要类型，后两者比较少见。

习惯性髌骨脱位的特点是屈膝位脱位和每次屈膝都会脱位，复发性髌骨脱位的特点是偶发性脱位，脱位多发生在膝关节近伸直位。这两种脱位的治疗理念不同： 复发性髌骨脱位的主要致病因素是内侧结构松弛，因此 MPFL 重建是治疗复发性髌骨脱位的核心手段；习惯性髌骨脱位的病因是挛缩，包括伸膝装置的挛缩和髌骨外侧结构的挛缩 ，所以松解和伸膝装置延长是治疗习惯性髌骨脱位的核心手段。

二、髌骨脱位的治疗方案

1、MPFL 重建是治疗复发性髌骨脱位的核心手段。MPFL 重建最常用的移植物为自体腘绳肌腱，其次为异体肌腱、人工韧带等。各种手术技术的差异并不大， 髌骨侧多选择双锚钉或双隧道技术，定位在髌骨内缘中点和内上角，股骨侧定位可以分为解剖定位法和透视辅助定位法，解剖定位需要切开寻找内收肌结节和股骨内上髁， 以两者中点作为重建 MPFL 的股骨隧道中心。 透视辅助定位法透视膝关节纯侧位，根据股骨后方皮质、股骨后髁和 Blumensaat 线确定股骨端的隧道位置。 推荐使用术中透视辅助定位的技术确定股骨隧道的位置。

2、习惯性髌骨脱位的病因是“挛缩”，包括伸膝装置的挛缩和髌骨外侧结构的挛缩。 所以松解和伸膝装置延长是治疗习惯性髌骨脱位的核心手段。

三、具体手术操作。

常用的手术操作包括外侧软组织广泛松解、胫骨结节移位（近端移位或者内侧移位等）、股骨远端截骨和MPFL重建等。对于普通的髌骨脱位，MPFL重建可解决大部分问题，多数髌骨脱位行MPFL重建即可预防复发。

对于初次髌骨脱位多数可选择先保守治疗，而复发性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位均需手术治疗。

以下简单介绍MPFL重建步骤。

MPFL重建已成为髌股关节不稳定的基本手术之一。髌骨内侧结构不稳定导致髌骨向外侧脱位是MPFL重建的手术指征。 麻醉下，在膝关节完全伸直位或屈膝 30°位，髌骨能够向外侧完全脱位，提示髌股关节不稳定。

1、手术可进行关节镜检查，观察髌骨脱位情况，也可根据术前情况，直接进行切开操作。

2、移植物的选择有很多。 自体半腱肌腱、股薄肌腱为最常用的移植物。可单取半腱肌或者股薄肌编织备用。 也可取内收肌腱、股四头肌腱、髌韧带、髂胫束、阔筋膜等。异体肌腱和人工韧带也是一种选择，但不常用。

3、重建MPFL的重点是选择髌骨和股骨位点，特别是股骨位点更重要。 髌骨位点可选择髌骨内缘的中上 1/3 的位置作为髌骨隧道的中心，也可选择髌骨内缘中上1/3 和中点的位置进行 MPFL重建。也可使用髌骨内上角和髌骨中点作为 MPFL 重建的髌骨位置。

4、髌骨侧的固定方法一般有两种。髌骨侧隧道技术和髌骨侧锚钉缝合技术。隧道技术可使用钻头制作L型隧道或者横穿骨隧道。但存在骨桥断裂导致髌骨骨折风险，需注意。锚钉缝合技术可在髌骨两点之间用磨钻在髌骨内侧制作浅沟，容纳移植物。锚钉的尾线贯穿缝合 MPFL 移植物。

锚钉缝合：两枚锚钉固定于髌骨两点尾线缝合固定肌腱

5、确定 MPFL 股骨止点位置是 MPFL 重建手术中最关键的步骤。可以根据解剖标志进行定位，也可以使用术中透视法进行定位。建议透视法。

解剖标志定位法:在膝关节内侧仔细触摸股骨内上髁和内收肌结节，在其前缘做纵切口。可以显露内收肌腱，根据内收肌腱的股骨止点定位内收肌结节的位置，进一步确定股骨内上髁和 MPFL 的股骨止点。

术中透视定位法(Sch?ttle 法):术中使用 C 形臂透视，获得膝关节纯侧位像。

具体定位方法:1股骨皮质后缘的延长线作为基准线(图中 A 线);2分别通过 Blumensaat 线的后角(图中 B 线)和股骨后髁轮廓线的拐点(图中 C 线)做两条垂线; 3 MPFL 的股骨位点位于这 3 条线所包围的区域(图中圆圈包围的区域)。

6、移植物的置放 在髌骨内侧进行潜行分离。将移植物置于即位于原有 MPFL 的浅层或深层。 在 MPFL 引入隧道后，适度拉紧移植物，然后全范围屈伸活动膝关节，检查移植物长度变化。一般情况下，移植物在极度屈膝位会稍有延长。维持此移植物的长度，将膝关节置于完全伸直和屈膝 30° 之间， 再次检查髌骨外推试验，如果髌骨稳定，则在此位置固定移植物，一般使用可吸收挤压钉。重建MPFL时韧带初始张力，做到“既不松也不紧”。重建的韧带既能够保持一定的张力，又不影响屈伸活动。

7、术后康复 重建 MPFL 后可以获得良好的髌骨稳定性，不会再有髌骨外推恐惧，即使是严重的病例或者翻修手术也是如此。术后不需要放置引流，也不需要石膏固定，但要使用膝关节支具保护。一般支具固定6周，术后第2 ~ 3天可以开始进行屈膝锻炼， 对单纯的MPFL重建的患者，在术后第2 ~ 3天可以扶双拐进行部分负重，负重量以患者能够耐受为限，但不要超过50%体重。一般术后3 ~ 4周就可以屈膝到90度。患者进行负重或步行锻炼时，必须佩戴支具。完全负重的时间一般在术后4周。在术后6周内，在行走和睡觉的时候都要求患者佩戴支具。