肱骨近端骨折的康复治疗

随着人口老龄化趋势的不断加剧，肱骨近端骨折的发生率逐渐增高，占成人肱骨骨折的59.53%，占成人全身骨折的3.45%，且肱骨近端骨折中40.39%的患者为65岁以上的老年人。肱骨近端骨折是仅次于桡骨远端和股骨近端骨折的第三大常见老年骨折。患者自身的骨折相关因素会引导术者选择合适的治疗手段。老年患者常合并心脏病、糖尿病等基础疾病以及不同程度的骨质疏松，治疗方式的选择也与年轻患者不同。肱骨近端骨折的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，而手术治疗包括切开复位内固定、闭合复位微创固定、关节置换术等。近年来，越来越多的骨科医师认识到，无论患者采取哪种治疗方式，物理康复治疗对于肱骨近端骨折患者的功能恢复具有重要意义，是影响预后的重要因素之一。

骨折的严重程度、愈合情况、血管和周围软组织情况都会影响患者的康复效果。只有经过重建塑形期，骨骼恢复到原来的形态结构和机械强度后才算是完全愈合。根据骨折愈合和早期活动的特点和原则，康复治疗的主要目的是在维持骨折复位及不影响骨折愈合的前提下，使患者逐步获得最大范围的被动和主动关节活动，通过渐进式抗阻训练，尽可能恢复肩关节的关节活动度、周围肌群肌力及肩关节的稳定性和协调性，最大程度的恢复肩关节的正常功能。

肱骨近端骨折后长期制动会导致肩关节周围软组织粘连、肌肉萎缩等问题。研究发现，与长期制动相比，早期活动的患者功能评分可以明显提高，甚至在受伤后两年，患者的功能情况仍可改善。老年肱骨近端骨折后的康复锻炼一般分为3个阶段，第一阶段：以肩关节被动活动为主，重点练习肩关节前屈、外展和轻度的内旋或外旋，并在患者可以忍受的范围内进行各平面的肩胛骨主动运动练习和颈部主动运动练习。第二阶段：应进行更积极的被动运动练习，并在疼痛允许的情况下开始主动运动练习。此阶段行前屈和外展下肱骨头加压练习、肩锁关节前/后滑动和肩胛胸廓运动，争取在此阶段肩关节的主动运动可达到被动运动的活动范围。第三阶段：完全主动运动范围下逐渐进行力量练习，以抗阻训练为主，此阶段的练习应在最大活动范围下逐渐加强力量练习，此阶段所有的运动练习必需保证肱骨头在肩胛盂平面抬升时始终处于主动加压状态，避免发生撞击。

康复锻炼各阶段开始的时间及强度需根据患者的生理年龄、损伤情况、治疗方式、骨折愈合情况、活动能力以及患者耐受力等进行调整。

1. 保守治疗患者：

虽然患者因未进行牢固固定，不能过早进行功能锻炼，但主流思想仍提倡早期的活动。第一阶段在伤后2 w内仅进行相邻关节的活动，先从手部开始，然后是腕关节、前臂，最后是肘关节由远及近锻炼，可以适当进行钟摆运动。伤后2 w时X线复查，确认骨折没有移位后，再行第一阶段被动康复锻炼。第二阶段一般从伤后6 w开始，需再次拍摄X线片，确认骨折部位无移位且有愈合迹象时方可进行。第三阶段一般在伤后或术后12 w开始，X线片应显示骨折无移位，骨折线模糊。有研究对比了>65岁患者的保守和手术治疗的疗效，建议保守治疗患者分3 w内、3～6 w以及6 w后三个阶段的进行康复训练。

2. 手术治疗患者：

行手术治疗的患者应由手术医师根据伤情及固定的牢固程度来决定功能锻炼开始的时间，内固定患者一般在术后第2天开始第一阶段的功能锻炼，第二阶段的功能锻炼一般在术后4 w开始，行内、外旋被动锻炼及周围肌肉软组织松解的运动。第三阶段同样在伤后或术后12 w开始，X线片同样应显示骨折无移位，骨折线模糊。

3. 全肩关节置换术及反式肩关节置换术后患者：

患者行全肩关节置换术后康复过程较长，早期运动可以防止出现肩关节挛缩、粘连，这类患者由于肩袖严重损伤，肩关节的内、外旋明显受限，应尽早进行物理治疗。肩关节置换术后的患者一般从术后第2天开始功能锻炼，进行钟摆运动，在患者可以忍受的范围内进行各平面的肩胛骨主动运动练习和各平面的颈部被动运动练习。术后2 w开始进行肩关节被动运动练习。4 w时去除悬吊，6 w开始进行各平面的最大静力练习及肩胛骨稳定性练习。12 w则进行加强力量和被动运动范围练习。此部分患者在术后12 w内应避免进行内旋锻炼，以免发生脱位，但其他方向的运动角度应达到最大。全肩关节置换术后患者期望的肩关节活动范围为前屈≥160°，外旋达到60°，肩关节运动外展>100°。反式肩关节置换的运动范围比传统的肩关节置换要小，最大前屈幅度在100°～120°，外展120°，外旋20°。因此，应用肩关节置换治疗肱骨近端骨折时比应用反式肩关节置换治疗肩袖损伤更容易发生肩关节僵硬。反式肩关节置换预后效果优于肩关节置换。