肩峰下撞击综合征

撞击综合征的诊断出现的频率越来越多，多是用运动学的机理来阐释一系列疾病的在此类病因下的进展的不同表现。经典的肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）也是曾被称为撞击综合征（impingement syndrome），后有学者通过尸体解剖确定了撞击的部位从而更加精确命名。

肩峰下撞击综合征与肩袖损伤是引起肩关节疼痛最常见的 2 个重要病因。肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。各种原因导致肩峰下间隙体积减小、内容物体积增大，均可导致肩峰下撞击综合征。

正常工作或运动中的上肢上举的动作，即肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与肩峰前上部及喙肩弓反复撞击，出始可能仅仅是肩峰下滑囊炎症，时间长形成钙化性炎症；严重者引起肩袖组织退变，甚至撕裂，功能受限更明显；因为肱二头肌腱长头也在间隙内，并且功能也较为常用，有些患者也会以此部位疼痛为首发。

先天的肩峰有三种不同解剖形态变异:扁平(I型)、弯曲(II型)及钩状(III型),并指出其中肩袖损伤在钩型肩峰中的发生率更高。但是肩峰下骨赘形成及喙肩韧带的退变却既是导致肩峰下间隙狭窄的原因也是撞击造成的结果。老年人由于劳损的累积，肌力下降而患病。长期进行过顶运动的年轻人,如投掷、游泳等运动员,由于关节反复处于活动度的极限状态,引起关节囊及支持韧带的松弛,导致关节不稳，也会导致肱骨头的下压不够而产生撞击。上述两种病程，如果合并钩形肩峰的异常，症状更易早期出现。

诊断的话，应结合病史、查体、X 线片、MRI、肩关节造影以及术中的镜下病理改变等方面综合判断。疼痛和活动受限是其主要症状，患肩主动运动受限，但被动运动相对活动度更大。学者Nikolaus等提出，满足以下五项标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征。①肩峰前外缘压痛；②上肢外展时痛弧征阳性；③与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；④Neer撞击试验阳性；⑤肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。肩胛骨侧位 X 线片( 冈上肌出口位，或 Y 位) 能清晰显示肩峰形态，关节造影、超声波、磁共振检查有助于肩袖撕裂的诊断，磁共振还可估计肩锁关节情况，关节镜下当然还能确定肩峰下滑囊及喙肩韧带的病理改变。

绝大多数患者可通过保守治疗获得满意疗效,包括休息、冰敷、局部封闭及增强肌力的训练。在病变早期应用非手术治疗是非常有效的。保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病入的职业和运动水平来决定，至少应持续三个月，通常在半年左右。康复师会从其专业角度全面评估肩关节的相关肌力，通过训练增强，重现回归相对稳定的平衡。

手术治疗已经较为成熟，效果也是立竿见影。保守治疗无效3月后可以进行。手术包括：肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形术，肩峰下滑囊切除，肩锁关节骨赘切除；有并发症及严重者需切除锁骨远端，肩袖缝合或重建，以及肱二头肌的长头切除。