单纯卡车撞伤和卡车撞伤后车轮碾压拖行多发伤患者比较

一男性43岁被卡车撞伤，

入院诊断1.蛛网膜下腔出血2.眼睑裂伤3.双侧多发肋骨骨折（左侧8根，右侧5根，胸骨骨折）连枷胸4.左侧血气胸5.双肺挫伤6.呼吸衰竭7.心肌挫伤8.肝挫伤 肝功能不全 9.肾挫伤 肾功能不全10.左侧肱骨干骨折11.左、右侧股骨干骨折12.创伤性休克 13.贫血14.全身多发软组织挫裂伤

一女性46岁被卡车撞伤后轮胎及时煞停挤压肢体拖行一段距离。

入院诊断1.蛛网膜下腔出血2.鼻部挫裂伤3.双侧多发肋骨骨折（左侧7根，右侧3根）连枷胸4.左侧血胸5.双肺挫伤6.呼吸衰竭7.心肌挫伤8.肝挫伤 肝功能不全9.肾功能不全10. 左肱骨干骨折11. 右上肢软组织挫裂伤（骨筋膜室综合征）12.胸、腹部软组织挫裂伤（面积10%，深达真皮层）13.创伤性休克14.贫血15.全身多发软组织挫裂伤

两个病人相似之处：中年人，身体素质相似，同样是卡车撞击，撞击后意识清楚，骨折部位相似，都有连枷胸呼吸衰竭。有不显性失血，和急性贫血。病情进行性加重，经过治疗生命体征平稳。

不同之处：1.没有经过车轮碾压拖行的患者病情恶化程度相对较轻，（车轮碾压属于钝性伤，损伤范围广泛，边界不清，迟发损伤部位组织肿胀，坏死，液化，感染随时间进行性加重。创面处理较锐器伤困难，愈合速度缓慢，容易耐药菌群生长。）

2.皮肤比较干净（车轮碾压再拖行一段距离，压力导致小石子嵌入皮肤，消毒清理困难。拖行产生热效应，皮肤烫伤，起水泡。创面犹如浅II度烧伤。）

通过分析研究发现两个患者都有蛛网膜下腔出血、肝、肾功能急性损伤，推测胸部严重挤压伤导致血压瞬间升高，通过血管传导并释放血压，造成周边近纵膈脏器急性损伤。（为什么那？如果外力造成常见有着力点，着力点肿胀、出血，或者呈现对冲伤表现。而这两个患者受伤后头部CT显示脑组织肿胀，侧脑室前后脚及脑沟变细小，未引起严重脑出血，脑脊液循环障碍。患者伤后未出现休克失代偿，就医及时。肝肾CT检查未发现裂伤、出血，肝肾功能在急性损伤后酶学指标未出现严重障碍。经积极治疗一周内恢复正常。当然这只是推测胸廓高压后的一种病理损伤。这些也可以用休克代偿来解释。）

治疗相同点：1.入院时立即给予建立人工气道，气管插管呼吸及辅助呼吸。这是给予胸廓内固定术，预防多根多处肋骨骨折引起的连枷胸。连枷胸会导致反常呼吸（吸气时胸廓塌陷，导致气体无法进入体内，呼气时，胸廓鼓起，无法把废气排出体外，导致急性呼吸衰竭；由于患侧胸廓失去支撑功能，将严重收到外界大气压力影响，导致患侧胸廓无法形成负压。而相对没有骨折一侧胸廓始终保持负压，始终把心脏拽向没有骨折或没有形成连枷胸的一侧。心脏被拽偏离原有的位置，肺被压迫，不能正常呼吸，潮气量下降，患者缺氧。主动脉被拖拽、拉伸，狭窄，回心血量下降、射血减少，休克加重）。

2.建立中心静脉导管，监测中心静脉压力，快速纠正休克（注意我说的是快速纠正休克，不管你用什么方法一定要纠正休克迅速。）乳酸升到4mmol/L后可以减慢补液速度，外来的液体需要经过身体循环、代谢、调整。最好并不是最完美。同时观察监测乳酸水平呈逐渐下降趋势。而不是立马把乳酸降到2mmol/L以下。

3.抗生素应用之前抽血培养，有人说病人又没有发烧，没感染为什么要抽血培养？开放损伤，细菌可以通过静脉入血；创伤休克，胃肠道失去黏膜屏障，细菌可以被静脉吸收入血等等。

4.选择覆盖面广泛耐药率低的抗生素。皮肤没破损的就可以选择头孢哌酮舒巴坦，污染严重的可以亚胺培南西斯他丁。

5.输血纠正贫血，急性失血由骨折断端骨松质造成，也可以来自骨折刺破的脏、壁层的毛细血管网，肋间微静脉。当然肋间也有微动脉，来自胸主动脉，一旦刺破，血流速度快，休克迅速，需要立即开胸止血。贫血除了容量不足产生低血压以外。低血红蛋白血症导致氧气运输能力下降，全身组织、细胞缺氧。全身各个脏器功能不全。

6.凝血功能低下，补充凝血因子。一定要输血浆，维生素K1，补充钙离子。而不是不停地给止血药。

7.禁食水，严重外伤人会呕吐，胃会出现应急溃疡，出血，甚至穿孔。严重出现肠道出血，细菌从损伤的黏膜屏障进入血液引起革兰氏阴性菌感染的菌血症。

8.给适量静脉营养，低热卡，25Kcal/Kg。生命体征平稳，再逐渐增加。

9.在氧气供应充分，血压趋向稳定的基础上，监测尿量。每小时公斤体重大于0.5ml。监测乳酸水平。

我建议不要在乎患者是否会出现ARDS而害怕补液。和呼吸衰竭比起来，难以纠正的休克更可怕。呼吸衰竭还有机会纠正，持续休克容易出现续惯性多脏器功能衰竭。血压稳定了，再去着手其他衰竭脏器纠正。

观察48小时，血压持续稳定，胃液回抽小于100ml，无血性颜色，肠道开始启用。温5%葡萄糖液鼻饲，有条件匀速泵入。每日300-500ml。

其他的各个脏器保护，心肝肺肾保护不多提了。最关键的是患者个人卫生。要把病人当做一个刚出生的婴儿，容易受伤，容易感染。除了医护人员要避免携带以外，创面清洁、剃发、全身健康皮肤擦浴，创面伤口换药，双氧水对渗液，或坏死组织有很好的效果。我常采用碘伏---生理盐水---双氧水—生理盐水—碘伏，汉堡式的创面清理。碘伏防止细菌滋生，双氧水去腐败，检查伤口是否有渗出，是否有裂口。碘伏再次清洁创面及周围皮肤。各种皮肤破损处的导管每日要更换包扎并检查有无红肿、渗出，消毒包扎。导尿管严格无菌操作，预防细菌逆行，导致经泌尿系统引起的菌血症。

相同点：1.入院时要给足量镇痛、镇静，制定每日晨唤醒计划。

2.呼吸机治疗时选择容量控制模式，增加PEEP防止胸廓塌陷，直到肋骨裂缝愈合。

3.及时胸腔闭式引流，排出积气积液。

4.病情随时恶化，不可掉以轻心。

5.感染无处不在，预防要做在感染前，出现感染要增加换药等治疗频率，效果胜于升级抗生素，同时坚强的营养支持。少用冰毯降温。

6.预防下肢静脉血栓

7.定期复查床旁胸片，肋骨愈合及早脱机锻炼

8.循环稳定，多脏器功能基本恢复可以行骨折内固定术。一定建立在循环稳定基础上。除非骨折引起急性出血。贫血和低蛋白血症不纠正会引起植入物发炎感染，创面溃烂，骨折不愈合。

不同之处：1.碾压伤凶险感染在一周后出现严重高热，并伴随呼吸衰竭。

2.复合伤比多发伤难治（营养消耗大，感染严重持续时间比较长，创面愈合时间长。）

两位病人经过积极抢救治疗均脱离危险，康复。但是，意外的发生给不同的家庭均带来极大的痛苦。所以，不管您是开汽车、还是骑摩托，衷心祝愿大家注意行车安全，健康是福。