革兰氏阴性杆菌，你在哪里？

革兰氏阴性菌（Gram-negative），革兰氏阴性菌泛指革兰氏染色反应呈红色的细菌。郑州大学附属洛阳中心医院神经外科冼华玮

革兰氏阴性菌的病原能力通常与其细胞壁组成相关，具体说来有脂多糖（lipopolysaccharide，又称为LPS或者内毒素（endotoxin））层。在人体中，LPS可以激发一种固有免疫反应（innate immune response）这种反应是通过细胞素制造和免疫系统活化等来描述其特征的。比如，红肿就是细胞素产生并释放导致的。因为脂多糖在革兰氏阴性菌的细胞墙表皮，所以大多数或旧型抗生素都不能有效抑制此类细菌^[2]。

除了大肠杆菌外，绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）、变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布氏杆菌、产气夹膜杆菌、流感(嗜血)杆菌、副流感(嗜血)杆菌、卡他(摩拉)菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、副百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱弧菌、副溶血性杆菌、类志贺吡邻单胞菌等也是革兰氏阴性菌。

革兰氏阴性菌以大肠杆菌为代表其特征为：

1. 胞质膜（Cytoplasmic membrane）: 存在于细胞质中各膜结合细胞器中的膜，包括核膜、内质网膜、高尔基体膜、溶酶体膜、线粒体膜、叶绿体膜、过氧化物酶体膜等。

2. 肽聚糖薄层，比革兰氏阳性菌要薄得多

3. 外层膜（outer membrane），是在肽聚糖层之外的膜，内含有脂多糖，核糖，O抗原

4. 外层膜中还有孔蛋白，允许特定的分子通过

5. 周质（periplasmic space）： 指肽聚糖层和外层膜之间的空间

6. S层直接与外层膜相连，而非肽聚糖层

7. 如果有鞭毛，表毛有四个支撑环而不是两个

8. 没有磷壁酸（teichoic acids）或者脂磷壁酸

9. 多糖骨架上有脂蛋白

10. 大多数革兰氏阴性菌中含有胞壁质脂蛋白（Braun's lipoprotein），其作用为通过共价键连接外层膜和多糖

11. 大多数革兰氏阴性菌非孢子生殖（伯氏考克斯体（Coxiella burnetii）除外）

大肠杆菌为兼气性菌种，一般以群居方式、在无氧环境中于肠道中生存。单个细菌在开阔的培养皿中根本无法存活。

大肠杆菌利用它们三只尾巴在我们的内脏里上下游动，而因导致食物中毒出名的沙门氏菌在生活在我们的皮肤里，对我们自身无害。

细菌的存在对我们自身是有利的，没有它们我们无法存活。“人体只有10%是人类细胞，剩下全是纯细菌。细菌-人体交互大部分是共生关系。”

我们为细菌提供食物让它们生长，它们则帮助我们消化、产生维生素并支撑我们的先天免疫系统。它保护我们不受到病原体（也就是有害细菌）的感染。养殖的动物没有细菌生长，它们更易受感染，且与野生动物相比寿命更短。

典型的杆状细菌是大肠杆菌和沙门氏菌，一端末端长有鞭毛（头发样结构），帮助它们移动。

经过20万年的进化，人体内的细菌群落和免疫细胞已经达成了和平共处，也就是一种平衡。在过去的亿万年中，经过不断磨合，免疫系统已经进化得既不会具有过强的攻击性(进攻自己人)，也不过于放松(放过敌人)。例如，T细胞会在识别和反击入侵人体的病原体时扮演重要角色，同时还会引发一系列炎症反应(肿胀、变红、发热等)。但是，人体在产生大量T细胞后，又会很快产生调控性T细胞，抵消促炎T细胞产生的效应，缓解炎症。

正常情况下，调控性T细胞会在促炎T细胞肆虐之前迅速发挥作用。美国加州理工学院的马兹曼尼安称，“问题是，这些促炎T细胞抵御外敌时采取的措施，比如释放毒性化合物，会破坏我们自己的组织。”幸运的是，调控性T细胞会产生一种蛋白质来抑制促炎T细胞。最终使得炎症反应减弱，免疫系统不再攻击人体自己的细胞和组织。一旦好斗的促炎T细胞与平和的调控性T细胞之间达成平衡，人体就会保持良好的健康状况。

人体的细菌分布图

皮肤： 最常见的是革兰氏阳性球病，其中以表皮葡萄球菌为多见，有时亦有金黄色葡萄球菌。当皮肤受损伤时，可引起化脓性感染，如疖、痛。在外阴部与肛门部位，可找到非致病性抗酸性耻垢杆菌。
口腔： 微生物有各种球菌、乳酸杆菌、梭形菌、螺旋体和真菌等。

胃肠道： 因部位而不同，胃酸的杀菌作用，健康人的空肠常无菌。若胃功能障碍，如胃酸分泌降低，尤其是胃癌时，往往出现八叠球菌、乳酸杆菌、芽胞杆菌等。成年人 的空肠和回肠上部的细菌很少，甚至无菌，肠道下段细菌逐渐增多。大肠积存有食物残渣，又有合适酸硷度，适于细菌繁殖，菌量占粪便的1/3。大肠中微生物的种类繁多，主要有大肠杆菌、脆弱类杆菌、双歧杆菌、厌氧性球菌等，其他还有乳酸杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、真菌等。

呼吸道： 鼻腔和咽部经常存在葡萄球菌、类白喉杆菌等。在咽喉及扁桃体粘膜上，主要是甲型链球菌和卡他球菌占优势，此外还经常存在着潜在致病性微生物如肺炎球菌、流感杆菌、乙型链球菌等。正常人支气管和肺泡是无菌的。

泌尿生殖道： 正常情况下，仅在泌尿道外部有细菌存在，如男性生殖器有耻垢杆菌，尿道口有葡萄球菌和革兰氏阴性球菌及杆菌；女性尿道外部与外阴部菌群相仿，除耻垢杆菌外，还有葡萄球菌、类白喉杆菌和大肠杆菌等。阴道内的细菌随着内分泌的变化而异。从月经初潮至绝经前一般多见的为阴道杆菌（乳酸杆菌类）；而月经初潮前女孩及绝经期后妇女，阴道内主要细菌有葡萄球菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等。

即使是最有益的细菌，如果它们在不恰当的地方大量滋生的话，也可能导致严重的疾病。比如，细菌跑到血液中，就会导致败血症；进入腹部器官之间的组织网络中，就会导致腹膜炎。

即使消化道手术无菌技术过硬，也难免会有细菌通过消化道粘膜，静脉末梢，淋巴循环系统进入血液引起全身炎症反应而导致重症肺炎。患者会出现呼吸困难，血氧饱和度下降，休克，甚至多脏器功能衰竭。

重症肺炎患者死亡率高，而抗感染对其治疗至关重要，主要致病菌是革兰阴性菌，占74.8%，其中铜绿假单胞菌位于首位。鲍曼不动杆菌，大肠埃希菌，肠杆菌属，肺炎克雷伯菌的ESBLs， 嗜麦芽窄食单胞菌也常见。

近期，我院综合ICU二病区接诊的患者中，常见到胆道、结肠术后患者出现术后感染的表现特点为:患者术后48小时内可出现1.体温小于37.5度。2.患者白细胞计数正常3.血小板下降 4.经过补液治疗后，乳酸小于2的低血压状态。 5.术后实验室检查出现的多脏器功能不全。6.脱离呼吸机困难，持续的低氧血症。

建议尽早发现革兰氏阴性菌感染的蛛丝马迹。尽早使用抗革兰氏阴性菌的抗生素。

预祝患者早日出院！

郑州大学附属洛阳中心医院

综合ICU二病区 主治医师冼华玮