下肢静脉曲张体格检查

1.一般查体

仔细的病史采集和体格检查是对下肢静脉曲张患者病情进行缜密的评价和制定合理治疗方案最重要的前提。查体时，患者保持站立，患肢向前一步，良好的光线有助于观察静脉曲张的形态。常规一次完成视、触、叩、听体格检查，视诊、触诊尤其重要。贵州医科大学附属医院血管外科马思星

视诊时患者站立状态，记录裸部红斑、毛细血管扩张(皮内小静脉扩张直径<1mm)、网状静脉扩张皮下静脉直径≤3m)和静脉曲张(皮下静脉扩张径>3mm)等表现。注意有无肢体水肿征象，尤其要记录双侧肢体周径差仔细观察有无皮肤色素沉着改变，尤其是足靴区色素沉着，这些均属于慢性静脉瓣膜功能不全的表现。描绘静脉性溃疡示意图，包括大小、深度和溃疡基底面的性质。拍摄照片留作资料，是了解病程进展，评价治疗效果的简单客观的手段。

触诊检查患肢并评价皮下软组织的顺应性。记录皮肤温度，皮温升高考虑可能存在皮下蜂窝织炎，皮温降低则表示可能合并动脉疾病。肥胖患者有些静脉曲张视诊不明显，触诊可能是定位下肢曲张浅静脉的最佳方法。进行小腿查体时，触诊皮下软组织内环状凹陷常表示存在功能不全的曲张穿通静脉。尽管 Trendelenburg等曾描述可应用止血带进行相关静脉功能检查，但这些试验目前临床工作中较少使用，取而代之的是双功超声( duplex ultrasound，DUS)的应用，而站立状态下大隐静脉和小隐静脉的检査亦可获得有价值的诊断信息

可触及膨胀的血管、便携式双功超声检查评价咳嗽后的静脉反流、腓肠肌压迫和解除压迫后岀现的静脉反流等为诊断主干静脉曲张的可靠依据。如果查体发现静脉曲张仅局限于大腿远端，并且直接压迫病变远心端而不是压迫股隐静脉界处可见曲张缓解，此时应考虑大腿穿通静脉瓣膜功能不全；而压迫腹殿沟出

现的曲张静脉张力缓解，提示股隐静脉交界处瓣膜功能不全。

动静脉瘘可导致明显的下肢静脉曲张，此时听诊静脉曲张区常常可发现持续性血管杂音，病变部位可有皮温升高，将多普勒探头置于曲张静脉处可探及动脉化血流频谱，同时合并紫褐色皮肤色素沉着、肢体周径和长度增加者，考虑先天性静脉畸形骨肥大综合征(KT综合征， Klippel Trenaunay syndrome，KTS)，大腮及小腿外侧静脉曲张明显者更支持该诊断，此类患者治疗前必须首先明确其深静脉系统功能。

2.查体试验

(1)大隐静脉瓣膜功能试验( Trendelenburg试验)：正常功能的静脉瓣膜可防止静脉内血液倒流，如果静脉瓣功能不全，排空静脉中血液后站立，由于重力的作用血液逆流，使静脉会迅速充盈。

具体检查步骤：患者仰卧，抬高下肢，使曲张静脉内血液排空，将止血带缠缚于腹股沟下方，压迫大隐静脉，并以拇指于胭窝处压迫小隐静脉近端，然后嘱患者站立，观察浅静脉的充盈程度和速度，并进行如下检查判断瓣膜功能：①如放开止血带时(不放开拇指)静脉顿时充盈，则表示大隐静脉瓣膜功能不全。②如只放松拇指(不放开止血带)静脉顿时充盈，则表示小隐静脉瓣膜不全。③如果拇指和止血带均不放松，而排空的静脉30s内充盈，则表示有深组和浅组间的交通静脉瓣膜关闭不全：此时将止血带或拇指放松，静脉的充盈程度如再行增加，则表示浅组静脉和交通支静脉均失效。④如解压后血液迅速倒流的过程中突然停止，提示该处的静脉瓣功能良好。

本试验临床意乂：①阳性：解压后可见浅静脉内血液迅速自上而下倒流，静脉自上而下变为充盈，则为阳性，提示大隐静脉瓣膜功能不全。②阴性：松压后浅静脉充盈缓慢，并非自上而下的顺序。对明确或高度怀疑动静脉瘘者，缚扎止血带或手指按压时压力适中，以仅阻断大隐静脉又不妨碍深部静脉与动脉血流为宜。

(2)深静脉通畅试验( Perthes试验)：这是一项用于检查静脉血流是否正常的辅助检查方法，是识别下肢深静脉是否通畅，用以判断下肢静脉曲张是否可以手术，通过此项检查可以判断相应的病征。

检查步骤：嘱患者取立位，用止血带在腹股沟下方压迫静脉，曲张的静脉充盈后，患者迅速用力伸展膝部20次，如充盈的曲张静脉迅速消失或明显减轻，且无下肢坠胀感时，即表示深层静脉畅通且交通支静脉完好(阴性)；反之，曲张静脉有所增加和下肢坠胀不适，即为深层静脉栓塞的表现(阳性)。另外，也可做裹腿试验，先抬高下肢，排空静脉血后，用绷带加压包裹小腿，嘱患者自由行走2~3h，若胀痛感减轻，则说明深层静脉通畅

本试验的临床意义：①如果活动后，病变静脉所发生的曲张明显减轻，说明经过小腿活动，小腿肌泵收缩，迫使淤滞在大隐静脉(浅静脉)中的静脉血通过深浅静脉间的交通支向深静脉回流，由于深静脉通畅，功能良好，静脉血可以进一步回流入髂静脉。②如果活动后，病变静脉所发生的曲张加重或患者感觉下肢疼痛，说明虽然经过小腿活动，小腿肌泵收缩，理应迫使淤滞在大隐静脉(浅静脉)中的静脉血通过深浅静脉之间等的交通支向深静脉回流，可是因为下肢深静脉不通畅，功能不良，深静脉中的静脉血无法回流，下肢的大隐静脉(浅静脉)以及深静脉的血液淤滞均加重。但需注意的是，深静脉通畅试验不适宜下肢静脉结扎或切除者；检查前嘱患者保持正常的饮食与睡眠。

(3)交通静脉瓣膜功能试验(Prat试验)：专门用于检测交通静脉瓣膜功能。检查步骤：患者仰卧，抬高下肢，使充盈浅静脉空虚，在卵圆窝处扎止血带，先从足趾向上至腘窝处缠绕第一根弹力绷带，再自止血带处向下缠绕第二根弹力绷带让患者站立，一边向下松解第一根弹力绷带，一边向下继续缠绕第二根弹力绷带，在绷带间隙内岀现任何曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。这样可以发现和标记任何瓣膜功能不全的交通静脉

(4)直腿伸踝试验( Homan征)：用于辅助了解静脉是否有炎症或血栓形成深部静脉血栓形成多发生于小腿静脉或胭静脉，局部疼痛、肿胀，行走时加重，直腿伸踝试验阳性，压迫腓肠试验( Neuhof征)阳性。检査步骤：患者仰卧，膝关节伸直，小腿略抬高。检查者手持足部用力使膝关节呈背屈，牵拉腓肠肌。 Homans

征阳性是血栓性静脉炎的一个表现。

-实用静脉曲张治疗学