冠状动脉造影正常的室壁瘤切除左心室成形术临床疗效

室壁瘤是严重的心肌梗死并发症，常常导致心力衰竭、心律失常和血栓形成。心肌梗死后心律失常是心脏猝死的高危因素，室壁瘤的形成主要是冠状动脉前降支的阻塞所致，造成左心室前壁和室间隔的室壁瘤。室壁瘤患者一般都伴有前降支的闭塞,但是也存在冠状动脉正常的情况。过去该病的病死率很高，目前由于再血管化治疗的改进，其病死率降低。室壁瘤的外科修补技术，特别是左心室成形术在不断地改进，普遍应用于左心室功能损害的患者。现将我科自2008年以来14例冠状动脉造影正常的室壁瘤患者行室壁瘤切除左心室成形术临床资料总结如下。

资料与方法

1．患者资料

从2008年1月至2011年5月间，我科对14例冠状动脉造影正常的室壁瘤患者实施室壁瘤切除左心室成形术，都为男性,冠状动脉造影检查冠脉未见狭窄。年龄在44岁至76岁之间，平均56.4岁；体重体质重平均为（72.1±11.4 ）Kg；体表面积平均为（1.8±0.1）m2；60岁以上者5例。确诊有左心室血栓5例，合并高血压病2例，二尖瓣反流4例（重度以上2例）。心功能(NYHA分级)Ⅲ级以上者6例；患者射血分数≤45%（45/100）者8例。所有患者均有心前区疼痛不适,伴心悸、气促和胸闷等,活动后加重等临床症状。

2 手术方法

以芬太尼和异丙酚为基础的静脉和吸入复合麻醉，气管插管，标准胸骨正中切口下进行手术。患者在全身麻醉后常规胸骨正中开胸，手术在中度低温体外循环心脏停跳下完成，升动脉阻断后，含血冷停跳液保护心脏。施行左心室成形，切除室壁瘤后，用2-0无创缝线做一荷包线将心室正常心肌恢复到原来位置，再将一个涤纶片剪成与心室缺口一样的大小和形状，沿着正常心肌与室壁瘤瘤壁交界，用2-0无创缝线连续缝合，然后将残余室壁瘤

瘤壁加用垫片缝合心脏切口。

3 统计学处理

临床资料以x±s表示，用t检验或者x2检验。数据使用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意

义。

结果

结果全组无死亡病例。只有3例并行二尖瓣成形术，术后超声证实恢复良好；1例并行二尖瓣置换术。5例并行左心室血栓清除术。余皆单纯行室壁瘤切除左心室成形术。本组病例室壁瘤的大小 (40.1±13.1)mm，体外循环时间 (89.7±48.6)min，循环阻断时间(68.9±36.1)min；本组病例的术前与术后左心室射血分数分别为37.2±9.2%（37.2±9.2/100）与49.5±7.8%(49.5±7.8/100)，术前和术后相比有显著性差别（t值 4.22，P＜0.001）；术前和术后的左心室舒张末径大小分别为61.8±10.2mm与53.1±5.5mm，术前和术后相比有显著性差别（t值 2.44 P<0.01）；术前术后左心室射血分数和术前术后左心室舒张末径大小指标比较，差异都有统计学意义。随访11例，随访时间2~12个月，治疗效果良好，心功能均达Ⅰ～Ⅱ级，

生活质量较术前明显提高。

讨论

室壁瘤绝大多数(95%以上)是冠状动脉粥样硬化，偶为冠状动脉血栓、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立[1,2]。在此基础上，一旦发生下列情况心肌供血进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地

急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死，从而形成室壁瘤。

冠状动脉痉挛问题,有的作者在一组急性心肌梗死病人发病后12h内做冠状动脉造影，显示有冠状动脉痉挛者占40%，向闭塞冠状动脉注入硝酸甘油能使闭塞的管腔，开放或部分开放，说明该组急性心肌梗死是由冠状动脉痉挛造成。冠状动脉痉挛与心肌梗死问题，北京阜外医院对290例心肌梗死患者行冠状动脉造影[3]，发现6.8%患者显示冠状动脉正常，考虑心肌梗死由于冠状动脉痉挛所引起，但不排除原有冠状动脉血栓自然溶解。持久的冠状动脉痉挛可造成急性心肌梗死。冠状动脉痉挛也可因挤压粥样斑块使之破裂或内膜下出血，诱发血小板聚集及释放血栓素A2和5-羟色胺。进一步血小板聚集和血管痉挛可导致血栓形成，造成急性心肌梗死。本组患者心肌梗死，可能存在冠状动脉痉挛所引起，但同样不排除原有冠状动脉血栓自然溶解的发生，具体的原因还需要进一步的临床研究。

1958年Cooley体外循环下成功地切除室壁瘤，采用“三明治式”的方法缝合切口，这种术式被一直沿用至今[4]。1985年Jatene等人介绍了补片重建术。随后不少学者加以改进，如：心室内补片成形术、心内补片成形，心外“三明治”加固术等。虽然手术方法不少，可大致分为2种：一种是直接缝合术，一种是补片成形术。对较大的室壁瘤，不适合直接切除[5]。因为心室肌肉是由深浅两层肌肉构成，两层肌肉并呈螺旋状排列。在合并室壁瘤时正常心肌变薄，心室腔扩大，心肌纤维方向无明显改变，在线状切除时，可能使心肌纤维束在纵向或横向发生改变，从而使心室几何形态受到影响，影响了心功能的恢复。Jatene提出了左心室成形的概念。切除室壁瘤后，用2-0滑线做一荷包线将心室正常心肌恢复到原来位置，再用一个涤纶片，剪成与心室缺口一样的大小和形状，沿着正常的心肌与室壁瘤瘤壁交界，用2-0滑线连续缝合，然后用残余室壁瘤瘤壁加用垫片缝合心脏切

口。本组患者手术，由于室壁瘤都较大，为达到改善心功能的手术效果，采用上述的左心室成形术的手术方式，获得了满意的临床疗效。

冠状动脉旁路移植手术同期行左心室成形术，特别是对于大型室壁瘤的患者，该手术能更好保持适当的左心室容积和几何形态，恢复或者改善左心室的功能。这已经被临床所证实。但是，对于冠状动脉正常的室壁瘤患者，单纯室壁瘤切除左心室成形术的临床疗效如何，尚未见报道。通过我科对室壁瘤患者做补片成形术，本组病例的术前与术后左心室射血分数分别为37.2±9.2与49.5±7.8（P＜0.001）；术前和术后的左心室舒张末期内径大小分别为61.8±10.2mm与53.1±5.5mm（P<0.01），指标比较差异都有显著性。结果统计处理，对冠状动脉正常的室壁瘤患者，经过补片成形术之后，对左心室的功能有明显的改善。对冠状动脉造影正常的室壁瘤患者，通过室壁瘤切除左心室成形术，明显改善左心室的功能，使患者摆脱心脏疾病症状，这种心脏手术是安全可行的。

参考文献

[1] Samuels LE, Spangler WD, Goel I. Surgical resection of a lupus-related left ventricular aneurysm in a patient with normal coronary arteries: case report. Heart Surg Forum， 2005，8(2):E75-6.

[2] Ogawa M, Tsukui H, Yokoyama S, et al. Combined operation for left ventricular aneurysm and ventricular septal perforation with normal coronary arteries: report of a case. Kyobu Geka, 2003, 56(3):239-42.

[3] 陈在嘉，徐义枢，孔华宇，主编．临床冠心病学CJ3．北京：第一版，人民军医出版社，1994，392.

[4] Cooley D A, Frazier O H, Duncar J M, et al. Intracavitary repair of ventricular aneurysm and regional dyskinesia. Ann Surg, 1992, 215: 417-424.

[5] Erbasan O, Turkay C, Mete A, et al. Surgical treatment of left ventricular aneurysms: a comparison of long-term follow-up of left ventricular function for classic aneurysmectomy and endoaneurysmorrhaphy techniques. Heart Surg Forum, 2009,12(5):E272-8.