科普医学知识看病少走弯路腰痛：腰脊神经后内侧支综合征

【临床表现】

腰脊神经后内侧支综合征以中老年人多见，常有慢性腰腿痛病史。主要临床表现为腰痛伴或不伴有腹股沟区以及大腿的疼痛，偶尔出现超过膝关节的下肢放射痛。疼痛性质为钝痛，属于牵扯性疼痛，并非根性疼痛，咳嗽、弯腰拾物、抬重物或久坐起身时突然发作，疼痛非常剧烈，腰部活动明显受限，翻身起床困难，不能站立或行走。一般无感觉、肌力或反射的异常。由于疼痛，多数患者腰椎变直或侧弯畸形。

【体格检查】

腰脊神经后内侧支综合征患者可有或无局部压痛，腰椎活动度受限，椎旁或腰椎小关节处深压痛，一般不伴有下肢的感觉和运动神经功能障碍，无神经定位体征，直腿抬高时，腰部疼痛加重，但基本可达到正常范围。在腰椎前屈、后伸、旋转等体位变化时可诱发疼痛。

【辅助检查】

1．影像学检查，多数患者X线片无明显改变，部分患者可见小关节不对称、关节间隙前宽后窄、重叠、退变增生等。CT上可见关节突增生，关节突关节退变等，但小关节疼痛与CT上可见的骨关节表现无明显关系。MRI的T2压脂像上偶尔可见腰椎小关节的炎症改变。

2．神经肌电图检测无异常，多数患者为正常肌电图。

【诊断与鉴别诊断】

腰脊神经后内侧支综合征属于排除性诊断，需要结合病史、查体、影像学检查以及诊断性阻滞等。

腰脊神经后内侧支综合征应与以下疾病相鉴别：

1．椎间盘源性腰痛单纯小关节紊乱复位后疼痛消失快、不易复发。椎间盘源性腰痛多不能久坐、难以彻底缓解，在MRI上可见HIZ、终板炎等改变，行椎间盘造影可确定责任椎间盘。

2．腰肌劳损慢性腰痛，无急性外伤史。酸胀痛、休息后减轻，反复发作肌肉起止点附近较固定压痛点。

3．棘上、棘间韧带炎慢性腰痛，一般局限于腰后正中区。压痛点位于棘突和棘间，一般无放射性或牵涉性疼痛。

【治疗原则】

腰脊神经后内侧支综合征的治疗原则是如病因明确且能去除者，应先去除病因，病因不明的则通过解除腰部肌肉痉挛，减轻后内侧支的水肿及炎性刺激，从而缓解疼痛。腰脊神经后内侧支综合征临床治疗流程图如下：确诊为腰脊神经后内侧支综合征的患者→保守治疗（包括休息、药物及物理疗法）→神经阻滞或小关节内注射治疗（无效或疗效无法持久者）→腰脊神经后内侧支射频热凝术治疗。

1．一般治疗休息，物理治疗或适度的运动可通过放松腰部肌肉来缓解疼痛。

2．药物治疗包括：非甾体抗炎药，肌肉松弛药，有睡眠障碍和抑郁的患者可使用三环类抗抑郁药及度洛西汀、文拉法辛等药物。

3．微创介入治疗包括腰脊神经后内侧支阻滞、小关节内注射治疗、腰脊神经后内侧支射频热凝术。

腰脊神经后内侧支射频热凝术是治疗腰椎后内侧支综合征引发的疼痛和功能障碍的一种长期有效方法。

【康复和预后】

腰脊神经后内侧支综合征是否复发或何时复发是难以预料的，与患者的生活习惯有很大的关系。在发作后如果能积极处理很快就能恢复，预后也很好。保持良好的坐姿和适度锻炼能降低复发率。