科普医学知识看病少走弯路交感神经相关性疼痛

【临床表现】

1．疼痛为主要症状．多为突发的自发性疼痛，呈灼痛、电击痛、针刺痛等多种性质，可因机械、冷热、精神、情感等刺激而诱发异样疼痛，常有痛觉过敏及痛觉超敏。疼痛可局限于损伤部位亦可弥漫扩散，但大多不沿神经走行。疼痛程度常与损伤或基础疾病的程度不一致。

2．皮肤营养障碍在损伤部位及其周围组织可出现水肿或肿胀感，随疾病进展，毛发、指甲生长速度减慢并出现皮肤菲薄、指甲卷曲且失去光泽。

3．血管舒缩功能障碍血管收缩占优势时，皮肤湿冷、苍白；当血管扩张占优势时，皮肤温暖、潮红。皮肤温度可高可低，后期缺血性改变则皮温降低、动脉搏动减弱，有时可见发汗异常。

4．运动功能障碍早期即可出现握力下降和精巧运动功能障碍。后期韧带和周围组织纤维化可致关节孪缩、骨质疏松，进一步加重运动功能障碍。

【体格检查】

可有皮肤痛觉过敏、痛觉超敏。组织水肿，皮肤菲薄，皮肤温暖、干燥或湿冷、苍白、低温，出汗异常，毛发脱落，指甲卷曲无光泽，肢体动脉搏动减弱或消失。皮下及肌肉组织萎缩，肌肉僵硬，肌力减退，关节挛缩等。其他体格检查包括：

1．眼心反射与压眼球检查前的脉搏数相比．减少12次/分以上者为阳性，说明迷走神经张力增高，若脉搏数反而增加则认为有交感神经张力增高。

2．皮肤划纹症（白色与红色）通过观察局部毛细血管对刺激的反应，可初步判断局部交感及副交感神经兴奋性。皮肤划纹症在正常人也可出现，只有在持续时间过长或无论轻重划法均出现一种反应时，才有临床参考意义。

3．卧立试验由卧位到立位脉搏增加10～20次提示交感神经兴奋性增强；由立位到卧位脉搏减少10～20次则为副交感神经兴奋性增强。

【辅助检查】

X线、CT、MRI以及超声等影像检查可了解内脏、血管的病变以及患肢骨质疏松情况，同时可排除肿瘤等潜在疾病。常用的自主神经功能检查方法有：

1．微小神经电极法采用硅碳微小神经电极插入单个神经细胞，在铜网屏蔽环境下，直接引出交感神经的冲动发放。这是目前判断交感神经功能最直接的方法。

2．诊断性交感神经阻滞选择性阻滞支配病变部位的交感神经，观察阻滞后的效果。若患者主诉疼痛缓解，病变区域由多汗、潮湿、发凉转为一种舒适的温暖感、发汗减少，则表明该痛症的发生与交感神经高度相关。

3．其他竖毛反射、微量发汗测定法、红外热成像、心电图R-R间期法、血中激素浓度测定以及酚妥拉明试验等。

【诊断与鉴别诊断】

SMP可能有上述一项或多项辅助检查为阳性，但不能作为诊断标准，对交感神经阻滞有效才是诊断SMP的临床标准。

诊断要点：

1．可有外伤、感染、手术或内脏相关疾病等病史。

2．可呈烧灼样痛、针刺样痛，或伴有痛觉过敏、痛觉超敏和自发痛等症状。

3．血管舒缩和出汗功能异常，肢体水肿或脱水，喜暖怕凉，遇冷加重。

4．皮肤、指甲、肌肉、骨关节等部位营养障碍。

5．早期关节周围水肿，晚期肌肉萎缩和韧带纤维化致运动功能障碍。

6．X线图像可见患肢骨萎缩、骨吸收。

7．诊断性交感神经阻滞试验多为阳性。

【治疗原则】

应强调早期预防与治疗。首要原则是预防本病的发生，有效治疗原发病，受伤早期妥善处理创面以及充分的镇痛。

1．药物治疗抗癫痫药卡马西平、加巴喷丁、普瑞瑞巴林、苯妥英钠等对电击样疼痛有效，但需注意卡马西平严重的不良反应。抗抑郁药常用阿米替林、去甲替林、丙米嗪，应从小剂量开始、睡前顿服。其他如NSAIDS、神经妥乐平、前列腺素制剂、激素、阿片类等药物可根据情况使用。

2．交感神经阻滞/毁损治疗起效迅速、疗效确切，可扩张血管、解除肌痉挛、阻断疼痛的恶性循环。视疼痛与病变的部位，可选择星状神经节阻滞、胸交感神经阻滞、腰交感神经阻滞等，多可取得较好的中长期疗效。值得注意的是，应根据病变范围、性质、病情及病程选择局麻药、神经破坏药（无水乙醇、酚甘油等）或标准/脉冲射频进行交感神经阻滞或毁损。此外，有时需要反复多次交感神经阻滞以获得最佳疗效。

3．局部阻滞治疗在疼痛触发点行局部浸润阻滞，有时也能获得较好效果。

4．脊髓电刺激其他方法治疗无效的难治性疼痛，可以考虑脊髓电刺激术治疗，多可取得满意的效果，且无严重的并发症。

5．鞘内药物输注镇痛可用于难治性SMP。

6．交感神经切除术对病情严重或晚期患者，在其他治疗无效时，可行交感神经切断术，但需警惕出现交感神经切除术后疼痛。

7．心理治疗罹患本症的患者，大多伴有不同程度的精神、心理障碍，应采取一些心理治疗，如认知疗法、生物反馈疗法、催眠疗法等。

【康复和预后】

戒烟、防止受寒、适度锻炼可减缓病情进展，针灸，经颅磁刺激、经皮电刺激、电脑中频等物理治疗具有一定镇痛效果、预防肌肉与关节萎缩及痉挛、保护受伤肢体功能，促进康复的效果。