科普医学知识看病少走弯路带状疱疹后神经痛

【概述】

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指带状疱疹特征性皮疹愈合后，产生沿神经走行分布的疼痛，通常持续存在1个月及以上，是带状疱疹最常见的并发症。可表现为持续性或发作性剧烈疼痛，也可表现为缓解后再次出现的疼痛，严重影响患者的生活质量带状疱疹和PHN的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势。PHN是典型的神经病理性疼痛，其发病机制不明。神经可塑性是PHN产生的基础，其机制可能涉及：①外周敏化：感觉神经损伤诱导初级感觉神经元发生神经化学、生理学和解剖学的变化，引起外周伤害性感受器敏化；②中枢敏化：中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或突触传递增强；③炎性反应：水痘-带状疱疹病毒的表达通过继发的炎性反应导致周围神经兴奋性及敏感性增加；④去传入：初级传入纤维广泛变性坏死，中枢神经元去传入，引起继发性中枢神经元兴奋性升高，另外，还涉及交感神经功能异常等。

【临床表现】

受累神经分布以（通常比疱疹区域有所扩大）出现剧烈疼痛，性质多样，如针刺样、烧灼样、刀割样、电击样、撕裂样或紧缩样等。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。

疼痛特征：①自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。②痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。③痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛，发生在头面部的患者，往往不敢洗脸、洗头、梳理头发。④感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。

PHN患者常伴情感、睡眠及生活质量的损害。患者还常出现多种全身症状，如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。患者疼痛程度越重，活力、睡眠和总体生活质量所受影响越严重。此外，患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰。

【体格检查】

在皮肤损害区域，可见皮疹遗留的瘢痕、色素沉着或色素脱落；皮损区可有痛觉超敏、痛觉过敏或痛觉减退；局部可有多汗等自主神经功能紊乱的表现。

【辅助检查】

1．一般不需要特殊的实验室检查或其他辅助检查。

2．检查主要用于区分其他的可治愈的共存的疾病，如椎体压缩性骨折；或排除潜在的免疫系统疾病，以及导致免疫功能低下的肿瘤等疾病。

3．皮肤活检可有利于确诊以前是否存在带状疱疹的感染。

【诊断与鉴别诊断】

PHN的诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般不需要特殊的实验室检查或其他辅助检查。

需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩骨折所致神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤所致疼痛等。

【治疗原则】

PHN治疗目的：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN的治疗原则：尽早、足量、足疗程及联合治疗，药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应，减少后神经痛的发生率。

1．药物治疗治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、抗抑郁药（阿米替林、度洛西汀、文拉法辛）和5％利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。

（1）钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁)：加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离子通道（VGCC）的α2-δ亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。

（2）抗抑郁药（TCAs)：三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。最常用的药物为阿米替林，首剂应睡前服用，每次12.5～25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150mg。应注意其副作用，使用过程中要加强监测。

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRls）也可用于治疗PHN，代表药物有文拉法辛和度洛西汀。

（3）5％利多卡因贴剂：利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少PHN患者疼痛。

（4）曲马多：曲马多具有双重作用机制，可同时作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。

（5）阿片类镇痛药：阿片类镇痛药可以有效缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。

（6）其他药物：牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物、局部辣椒碱、其他抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯）及草乌甲素（胶丸、片剂）也可被用来治疗PHN。

2．微创介入治疗

（1）神经介入技术

1）神经阻滞：在疾病早期，背根神经节内病毒感染导致的炎性反应与随后发生的外周敏化、中枢敏化密切相关。在背根神经节周围注射消炎镇痛液可起到较好的治疗效果。

2）神经毁损：应慎用神经毁损的方法。

3）鞘内药物输注治疗：对部分顽固性PHN患者有效。

（2）神经调控技术

1）脉冲射频技术：通过电脉冲刺激产生疼痛的目标背根神经节或神经干，反馈性调控神经元的兴奋性来缓解疼痛。最大化脉冲射频的场效应是提高治疗效果的关键。

2）脊髓电刺激术：在带状疱疹的急性期及亚急性期（最好是发病3个月内）,使用脊髓电刺激术1～2周往往可以取得较好的疗效，并不需要植入刺激发生器。一旦进入后神经痛期则脊髓电刺激术效果有限。

（3）功能神经外科手术治疗：脊髓背根入髓区（OREZ）对PHN疼痛的治疗效果确切，可以完全消除疼痛但DREZ手术应该是PHN治疗的最后选择。

3．其他治疗包括：超激光、高能量激光照射等辅助物理治疗；对长期慢性疼痛患者应给予足够的心理辅助治疗。

【康复和预后】

PHN的早期治疗十分重要，病程越长治疗越困难，30％～50％患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更久。