医学科普——影像阴性，可以排除梨状窝瘘吗？

医学科普——影像阴性，可以排除梨状窝瘘吗？

广东省人民医院&广东省医学科学院

头颈五官疾病诊治中心

颌面咽喉头颈外科 陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

现代医学中，影像检查常常被赋予挖掘真像、甄判疾病、甚至一锤定音的诊断职能。随着智能医学影像信息诊断系统研发的日臻完善、迭代并服务于临床，不久的将来，疾病无所遁形或许不是梦。但是，现阶段受限于诸多主观因素，所谓客观的影像阴性结果，并不能作为实践中非黑即白的绝对依据。

【案例：意料之外情理之中的颈部脓肿病因】

6岁的小洁，来自粤东某市，2020年10月初，因“发热伴咽痛一周”就医，时值新冠肆虐，先被当地医院的发热门诊接收排查，随后转至传染科，接着又转入普儿科，期间发热反复，还出现了右侧颈部肿痛，B超和颈部MRI均提示右颈部淋巴结炎并局部脓肿形成，最后女孩被转入小儿外科实施切开排脓......

辗转多科，历经个把月的治疗，突如其来的莫名肿痛云消雾散，可是病因却悬而未决，惊魂未定的家长经同行推介，慕名来穗。彼时，女孩曾经红肿热痛的脖子早已平复如初，唯一的蛛丝马迹就是颈前右侧一抹2cm长、略微膨隆的暗红色伤疤——记载着全家30多个日夜的寝食难安和就医波折。

详询病史、仔细查体后，病因溯源似有眉目，可惜，模糊不清的外院影像却无法成为顺藤摸瓜的确凿证据。谨慎之余，我建议完善颈部CT、下咽造影和电子喉镜等检查。

一周后，家长满心欢喜地告诉我：陈主任，我们所有检查都无异常。全部阴性的结果令我愕然。按以往的经验，临床疑似病例接受多项检查，终归有一两项阳性，全军覆没的少之又少，难道判断有误？

为了不让某些擅于藏匿、精于伪装的疾病成为漏网之鱼，缜密考量后，我给出两个合理化选项：第一、等待观察，如果观察期间再次发生右侧颈部肿痛，及时复诊。第二、经口内镜检查，如果焦虑且迫切急于知道结果，可近期入院内镜检查，若术中确诊，则同期手术。

寻思许久，小洁父母以“工作忙，难以请假”为由，选择了前者。个中原因或许是“好了伤疤忘了疼”，或许是对内镜检查的恐惧和疑虑。强扭的瓜不甜，不如顺水推舟。临行前，我反复叮嘱随诊事宜。

2个多月后，三口之家依时复诊，妈妈主动打开了话匣。原来，上次回家不久，右下颈肿痛再次来袭，幸好邪不压正，吊了一周的针水，孩子的颈部又伸展自如。既来之，再次评估免不了，然而，自信的期待又被打脸，下咽造影和颈部CT居然还是阴性。莫非？但是，专业直觉无不提醒，谜底距水落石出仅一步之遥。

心有余悸的宝妈宝爸主动要求入院。两天后，翘首以盼的结果印证了未曾动摇的预判：右侧梨状窝瘘。结局既出乎意料，又合乎情理。

【梨状窝瘘的影像检查有哪些？】

梨状窝瘘的临床确诊依赖病史、症状、体征以及相关辅助影像检查。典型的阳性征象可给临床医生清晰、明确的辅判。目前，常用影像手段有下咽造影、CT、MRI、B超、电子喉镜等。

受限于检查仪器的特性（如：辐射、耗时、费用、功能成像等）、评价者的经验和诊断水平、患者的配合程度及依从性、疾病所处炎症不同时期等客观因素，每种手段的诊断阳性率不尽相同、高低不一（表1），临床中，常联合运用多种手段，以提高诊断阳性率。

【常用影像检查的优缺点及选择】（表1）

【重视梨状窝瘘患者病史与体征信息采集】

在疾病的诊断过程中，影像辅助技术所扮演的角色日趋重要，然而常态化的过度依赖，势必造成医者主观上对第一手资料（病史和体征）收集的弱化和忽视。大量的临床实践显示，基于疾病特点的原始信息收集和去芜存菁，才能切中肯綮地洞见本质。

关于梨状窝瘘患者病史及体征信息要点的采集，具体可参见下表2。

【梨状窝瘘诊断的金标准】

在梨状窝瘘的诊断过程中，当临床疑似，而影像又无法提供确凿依据时，并不意味着确诊的山穷水尽，不要忘记还有最后的锦囊妙计——内镜检查。2020年《儿童梨状窝瘘诊断与治疗临床实践治指南》明确指出：“支撑喉镜能够充分暴露梨状窝并发现内瘘口，是诊断的金标准（图1）。”

【结语】

影像检查仅是梨状窝瘘诊断的辅助手段，不可奉为“非此即彼”的圭臬，每一种手段都是“尺有所短、寸有所长”，影像结果“不可不信，不可尽信”。

病史与体征既是无言的智者，也是无声的证词。在梨状窝瘘的诊断过程中，当影像结论与病史体征等临床线索指向屡屡背离时，不可轻言否定。此时，经口内镜检查应及时介入明辨，以免遗漏。

参考文献

1. 陈良嗣, 梁璐, 罗小宁, 等.支撑喉镜CO2激光烧灼治疗先天性梨状窝瘘的初步经验[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科,2014,49(7):582-585.

2. 梁璐，张贝，陈良嗣，等. 内镜烧灼治疗儿童先天性梨状窝瘘[J]. 中华小儿外科杂志, 2015,36（12）：890-893.

3. 梁璐，陈良嗣，周正根，等. 先天性梨状窝瘘的影像特征[J]. 中华放射学杂, 2016, 3(50):39-44.

4. 黄舒玲，陈良嗣，张贝，等. 改良Killian法电子喉镜检查在先天性梨状窝瘘诊断中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2017,52(10):744-748.

5. 李晓艳，刘大波，陈良嗣，等（中国妇幼保健学会微创分会儿童耳鼻咽喉学组）.儿童先天性梨状窝瘘诊断和治疗临床实践指南.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2020，34（12）：1060-1064.

附：如需了解先天性梨状窝瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《匠心所致，不能？可能！（一例复发性梨状窝瘘）......》、《先天性梨状窝瘘的“前世今生”》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术前篇 》、《先天性梨状窝瘘有问必答：手术篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术后篇》、《守得云开见月明，梨状窝瘘颈部开放手术可以按图索骥了》、《跨越1300多公里，他终于找到了能治好儿子的大夫！》、《“窦娥冤”，不是所有的颈深间隙感染都源自梨状窝瘘（写在350例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《读懂B超，慧眼识瘘（梨状窝瘘）》、《梨状窝瘘可能误诊为哪些疾病？》、《梨状窝瘘致命否》、《罕见的双侧梨状窝瘘》、《梨状窝瘘可以自愈吗？》、《儿童先天性梨状窝瘘诊断与治疗临床实践指南》、《“性”相近，“表”相远：新生儿梨状窝瘘，不一样的梨状窝瘘！》、《在这里，梨状窝瘘“不罕见”（写在500例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《梨状窝瘘的左邻右里》等）。

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文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

广东.广州

初稿于2021年10月8日（辛丑寒露）

（ILMSS、GBO）

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