神经源性膀胱的流行病学和病因学

神经源性膀胱(neurogenic bladder，NB)是由于神经系统调控出现紊乱而导致的下尿路功能障碍，通常需在存有神经病变的前提下才能诊断。根据神经病变的程度及部位的不同，神经源性膀胱有不同的临床表现。神经源性膀胱可引起多种长期并发症，最严重的是上尿路损害、肾衰竭。但是神经源性膀胱的临床表现和长期并发症往往不相关，因此早期诊断，并对出现后续并发症的风险进行早期评估与预防具有非常重要的意义。尽管目前国际上有关神经源性膀胱的英文名词尚未统一，但推荐使用“neurogenic lower urinarytract dysfunction(神经源性下尿路功能障碍)”来取代“neurogenic bladder(神经源性膀胱)”。

所有可能影响储尿和(或)排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和(或)尿道功能障碍，神经源性膀胱的临床表现与神经损伤/病变的位置和程度可能存在一定相关性，但无规律性，目前尚缺乏针对各病因的神经源性膀胱的流行病学研究数据。

1.中枢神经系统因素

(1)脑血管意外：脑血管意外可引起各种类型的下尿路功能障碍。尿失禁(urinary incontinence，UI)是脑血管意外后的常见症状，多是短暂的，但尿失禁消失后可能会出现其他形式的排尿障碍。46.7%的患者存在膀胱储尿功能障碍，23.3%的患者存在膀胱排尿功能障碍。持续性尿失禁与脑血管意外不良预后相关。

(2)创伤性脑损伤：创伤性脑损伤患者中有44%表现为储尿功能障碍，38%表现为排尿功能障碍，59%尿动力学检查结果异常。

(3)颅脑肿瘤：额叶皮质的肿瘤患者中有30%存在排尿困难。患有脑胶质瘤的儿童尿潴留的发病率高达71%。颅底脊索瘤患者存在逼尿肌过度活动(detrusor overactivity，DO)、低顺应性膀胱、逼尿肌-括约肌协同失调(detrusor sphincter dyssynergy，DSD)等一系列下尿路症状。背外侧脑桥，包括脑桥网状核和网状结构及蓝斑等被肿瘤组织压迫或侵袭被认为是造成颅底脊索瘤患者下尿路症状的主要原因。下丘脑病变如垂体腺瘤等可导致储尿期和排尿期严重的下尿路功能障碍。这反映出下丘脑在调节人类排尿功能方面的关键作用。

(4)压力正常的脑积水：压力正常的脑积水是指脑脊液压力正常而脑室扩张，患者有进行性痴呆、步态不稳等代表性症状的综合征，约95.2%的患者有逼尿肌过度活动表现。其中单患有逼尿肌过度活动的患者(64%)比尿失禁患者(57%)更常见。

(5)脑瘫：脑瘫患者中62%的女性和58%的男性患者表现为尿失禁。70%患者表现为逼尿肌过度活动，超过10%的患者存在反复泌尿系统感染病史和尿路影像学异常。

(6)智力障碍：智力障碍主要分为两种类型：先天性精神发育迟滞和后天获得性痴呆(如老年痴呆症)。

1)精神发育迟滞：精神发育迟滞的儿童，尿频、尿失禁和排尿困难的发生率显著增高。根据不同的障碍级别，有12%~65%的患者伴有下尿路功能障碍。超过1/4的精神发育迟滞患者有夜间遗尿，12%的患者白天及夜间都有尿失禁。

2)老年痴呆症：阿尔茨海默病、多发性脑梗死、路易体痴呆、Binswanger病、Nasu-Hakola病和Pick病是导致老年痴呆症的主要原因。57.6%的阿尔茨海默病患者有逼尿肌过度活动表现。23%~48%患者发生尿失禁。92%的路易体痴呆患者存在逼尿肌过度活动。53%的患者会发生急迫性尿失禁。50%~84%的多发性脑梗死患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急。提示多发脑梗死患者与阿尔茨海默病患者的尿失禁发病机制有所不同。

(7)基底节病变：帕金森病是最常见的基底节病变，是由中脑黑质和纹状体内的神经递质多巴胺减少所致。帕金森病患者症状严重程度与下尿路功能障碍发生率呈正相关，储尿障碍导致的尿路症状比排尿障碍更常见，夜尿症最常见(77.5%)，其次是尿急(36.7%)、尿频(32.6%)。

(8)多系统萎缩：多系统萎缩患者下尿路症状初始阶段主要表现为逼尿肌过度活动；随着疾病进展，表现为括约肌损伤和逼尿肌收缩功能受损。Shy Drager综合征是一种较为罕见的综合征，其排尿功能异常主要为膀胱排空障碍和尿失禁。

(9)共济失调：共济失调患者常见尿动力学表现为逼尿肌过度活动，伴逼尿肌-括约肌协同失调。Machado-Joseph病又称Azorean病，属遗传性脊髓小脑性共济失调中的一种类型(III型，SCA3)，13.9%的Machado-Joseph病患者存在膀胱功能障碍，以逼尿肌过度活动最常见。

(10)神经脱髓鞘病变(多发性硬化症，MS)：多发性硬化症最常累及颈髓的后柱和侧柱，也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。50%~90%的多发性硬化症患者可伴有神经源性膀胱。其临床症状随病变累及的神经部位和病程改变而异。2%~12%的多发性硬化症患者的早期就存在下尿路功能障碍，有些研究甚至高达34%。10年病程的多发性硬化症患者排尿功能障碍的发生率升至75%；平均有65%的患者排尿功能障碍表现为逼尿肌过度活动，35%的患者表现为逼尿肌-括约肌协同失调。25%的患者表现为逼尿肌收缩力减弱。多发性硬化症患者下尿路功能障碍的发病率与患者的残疾状态有关，出现行走困难的多发性硬化症患者全部可有下尿路功能障碍。10%的多发性硬化症患者排尿异常症状可以是疾病早期的唯一表现。由于多发性硬化症的临床特点是缓解与加重不断相交替，因此其泌尿系症状也并非一成不变。尿频和尿急是最常见的症状，占31%~85%；而尿失禁占37%~72%；伴或不伴有尿潴留的占2%~52%。常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化，但这种排尿障碍变化很少向改善方向发展。

(11)脊髓病变

1)创伤性脊髓损伤：创伤性脊髓损伤引起的膀胱功能障碍以骶髓为界又可划分为上运动神经元功能障碍和下运动神经元功能障碍。脊髓损伤平面越高，逼尿肌过度活动、逼尿肌-外括约肌协同失调(DESD)和逼尿肌-膀胱颈协同失调(DBND)的发生率越高。

9%~16%的脊髓损伤患者为脊髓中央损伤综合征(central cord syndrome，CCS)，是一种不完全脊髓损伤。老年人中CCS的比例更高，42%的CCS患者伴有神经源性膀胱。临床上SCI合并脑损伤的发病率在近50年来明显增加，故需要特别注意是否脊髓和脑同时损伤，以便合理地对其导致的神经源性膀胱进行诊断和治疗。

2)非外伤性脊髓损伤：约50%的脊髓发育不良患儿可存在逼尿肌过度活动和逼尿肌-括约肌协同失调。逼尿肌过度活动和逼尿肌-括约肌协同失调是脊髓发育不良患者产生上尿路严重损害的最主要原因。脊髓脊膜膨出引起的膀胱尿道功能障碍的发病率尚不清楚。临床上应尤其关注隐性骶裂引起的神经源性膀胱。56%的脊髓栓系患者存在下尿路功能障碍，患者逼尿肌可以表现为收缩减弱，也可表现为逼尿肌过度活动。脊髓栓系可导致尿动力学发生不同类型的异常改变，脊髓栓系的位置与尿动力学表现的类型及上尿路损害不相关，上尿路损害与否及损害程度与逼尿肌过度活动、逼尿肌-括约肌协同失调、逼尿肌压力以及患儿年龄密切相关。约20%脊柱转移瘤的患者合并有脊髓损伤，进而导致神经源性膀胱。在一项大规模调查中发现，22%的肾癌脊髓转移的患者伴有神经源性膀胱。遗传性痉挛性截瘫(hereditary spastic paraplegia，HSP)患者并发神经源性下尿路症状主要表现为尿急和排尿困难，起始症状主要表现为尿失禁及尿潴留。约80.7%的患者有逼尿肌过度活动表现。尾部退化综合征患者中61%伴有神经源性膀胱，20%患者只靠一个肾脏维持生命。

(12)椎间盘疾病：椎间盘突出症可导致神经源性膀胱。1%-15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最常见的症状为尿潴留。许多学者认为即便实施了椎间盘手术，术后效果也并不理想。由中央型腰椎间盘突出症引起的马尾综合征比较少见，仅占所有椎间盘突出患者的1%~5%。

(13)椎管狭窄

1)腰椎管狭窄：一般不会引起膀胱尿道功能障碍，可是一旦出现症状往往呈进行性发展，且多与马尾神经受压有关。伴有难治性下肢疼痛的腰椎管狭窄患者中约50%有可能发生神经源性膀胱。

2)颈椎病：是一种退行性疾病，脊贿型颈椎病患者中约有64.7%可能发生神经源性膀胱功能障碍。

2.周围神经系统因素

(1)糖尿病：25%~85%糖尿病患者会出现糖尿病膀胱，早期症状以尿频、尿急、急迫性尿失禁等储尿期症状为主，疾病晚期表现为膀胱感觉减退和逼尿肌收缩力低下，进而引起排尿困难、残余尿量增加、慢性尿潴留等，并继发不同程度的上尿路损害。糖尿病病程在10年以上时，糖尿病膀胱的患病率会明显增高。随着2型糖尿病自主神经病变严重程度的增加，发生糖尿病膀胱的概率也越来越高。

(2)酗酒：5%~64%酗酒者可导致神经源性膀胱。

(3)药物滥用：氯胺酮滥用可导致膀胱等泌尿系统损害，但具体机制尚不清楚。主要表现为下尿路刺激症状、急迫性尿失禁和血尿。其发病率尚无统一认识。

(4)其他周围神经病变

1)卟啉症：高达12%的卟啉症患者可发生膀胱扩张。

2)结节病：也称肉样瘤病，也可因周围神经疾变导致神经源性膀胱，但非常罕见。

3)骶神经根病变：可导致急/慢性尿潴留、难治性下尿路功能障碍、难治性慢性前列腺炎、盆腔疼痛综合征，但发生率不详。

3.感染性疾病

(1)获得性免疫缺陷综合征：感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进人中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和(或)周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。受累神经部位不同，排尿功能障碍的表现亦有所不同。经过抗病毒、抗感染、抗胆碱药物治疗后，AIDS患者的排尿功能可有所改善。

(2)急性感染性多发性神经根炎：又称吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome，GB)，一般神经系统症状较为严重，而下尿路症状相对较轻，排尿异常的患者多为运动麻痹性膀胱，此类患者均有大量的残余尿，急性期患者通常需留置导尿管。GBS患者神经源性膀胱的患病率从25%到80%以上不等。但在大多数情况下其发病是涕减的

(3)带状疱疹：带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水疱外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能。此症导致的排尿异常多为暂时性。出现在腰骶部和生殖器的疱疹患者神经源性下尿路功能隐碍的发生率高达28%，就带状疱疹患者整体而言，神经源性膀胱的发病率是4%。

(4)人T淋巴细胞病毒：患者尿动力学检测证实存在逼尿肌过度活动及逼尿肌-括约肌协同失调。

(5)莱姆病：是由蜱传播博氏疏螺旋体感染引起的一种全身性疾病。下尿路功能障碍包括逼尿肌过度活动、DU。

(6)脊髓灰质炎：患者多因逼尿肌不收缩而有尿潴留症状，通常可随疾病的恢复而恢复。脊髓灰质炎患者中存在下尿路症状者高达93%，但只有很少的一部分患者因出现逼尿肌收缩力减弱或不收缩需要导尿治疗。脊髓灰质炎后的神经源性膀胱的发生率在女性和男性患者中分别高达87%和74%。在女性患者中尿失禁发生率大于70%；男性患者多表现为排尿后滴沥或急迫性尿失禁。

(7)梅毒：约有10%梅毒患者会出现神经梅毒(脊髓痨)，腰骶部的脊髓背侧或脊髓根部受累导致的脊髓脊膜炎会导致膀胱尿道功能障碍。III期梅毒患者存在膀胱顺应性降低、逼尿肌过度活动、逼尿肌-括约肌协同失调和残余尿增加等病理生理改变。这也提示I期梅毒可能因上运动神经元损伤而产生相应的下尿路功能障碍。

(8)结核病：因结核发生截瘫的患者均有膀胱和肠道功能异常，无截瘫的患者也部分存在膀胱和肠道功能异常。行手术治疗的患者，术后膀胱和肠道的功能异常仍占较大比例。

4.医源性因素

(1)脊柱手术：脊柱手术的患者会出现神经源性膀胱。因骶骨脊索瘤实施骶骨切除术后导致神经源性膀胱的发生率高达74%，一些术前因柱疾病导致神经源性膀胱的患者，术后有部分病例能恢复正常。

(2)根治性盆腔手术

1)直肠癌根治切除术：直肠癌经腹会阴直肠切除术(abdominal-perineal rectal resection，APR)后导致神经源性膀胱的概率很高，有研究显示50%以上的经腹会阴直肠切除术患者术后会出现下尿路功能障碍。主要原因是手术过程中损伤了盆神经支配逼尿肌的纤维、阴部神经或直接损伤了尿道外括约肌。直肠保留括约肌的手术，如经腹的低位直肠切除(low abdominal rectal resection，LAR)比APR发生排尿功能障碍的概率要小，研究显示保留自主神经手术后，88%的患者于术后10天能自主排尿；行盆腔自主神经完全切除术者，78%的患者术后出现尿潴留，需要导尿处理。手术时神经的保留对于预防神经源性膀胱的发生非常重要，行直肠癌根治性切除时，术中如能保留两侧神经，术后几乎100%都能获得比较好的排尿功能，而仅保留单侧神经的患者则下降至90%左右。行双侧去神经的根治性切除患者中，术后30%患者需要导尿处理，若不保留神经则只有30%的患者能维持正常的排尿功能。有研究提示RCR术后，长期存在神经源性膀胱的患者只有10%，但该研究并未明确这是否缘于神经损伤的治愈和成功的膀胱康复治疗。近些年来腹腔镜下直肠癌根治术得到了越来越广泛的运用，腹腔镜拥有创伤小和操作术野好的优点，术中对盆腔自主神经 Denonvilliers筋膜等的保护都是减少直肠癌根治术后泌尿系统并发症的关键因素。

2)根治性子宫全切除：子宫的支持韧带中含有来源于下腹下神经丛的自主神经及神经节，其中子宫骶韧带的神经分布密度大于主韧带。因此，根治性子宫切除术对下尿路功能的影响较单纯性子宫切除更大。宫颈癌术后行放射治疗可能降低膀胱顺应性和膀胱容量，增加术后下尿路功能障碍的发生率。研究表明，放疗根治性子宫全切术后、盆腔放疗后子宫全切并放疗后和宫颈肿瘤术前患者的尿动力学检查对比发现：膀胱顺应性降低或逼尿肌过度活动发生率分别为57%、45%、80%和24%，各组的膀胱容量都有所减少。前三组术后患者100%存在腹压协助排尿现象，而第四组则为0，残余尿增多发生率分别为41%、27%、40%和24%。

3)前列腺癌根治术：前列腺癌根治术后可导致下尿路功能障碍，尿失禁是前列腺癌根治术术后最常见的并发症。前列腺癌根治切除术中，术后引起尿失禁并发症的主要原因为直接的括约肌损伤而造成的控尿功能不全，其次是前列腺侧旁神经血管束的损伤导致的括约肌功能不全，以及逼尿肌过度活动等膀胱功能障碍；保留神经的前列腺根治切除术可以更好地保存外括约肌的功能，缩短术后达到控尿的时间。具有脑血管疾病、多发性硬化和帕金森病等神经系统疾病相关的逼尿肌过度活动患者，RP术后尿失禁的危险性大为增高。膀胱颈狭窄是手术后充盈性尿失禁的原因。因此，也有人保留膀胱颈部以减少手术后膀胱颈狭窄的可能性明。一项国内的回顾性临床研究表明，开放、腹腔镜及机器人(智能机械臂辅助腹腔镜手术)前列腺癌根治术后1年，中度至重度尿失禁发生率分别为16.5%，15.4%、15.7%。三组相比无统计学差异，在单变量和多变量分析中发现患者下尿路症状的发生概率与年龄和神经血管束保存情况有关。Haglind等的研究结果表明，与传统开放前列腺癌根治术(20.2%)相比，机器人手术(21.3%)，并不能提高患者术后的控尿率。此外，系统性回顾分析也显示机器人和腹腔镜前列腺癌根治术后12个月时的控尿率相比无明显差异。

(3)区域脊髓麻醉：区域脊髓麻醉可能会导致神经源性膀胱，但其发病率尚无确切数据。有个案报道。影像引导下腰椎间孔硬膜外注射类固醇和鞘内注射甲氨蝶呤治疗后可导致区域脊髓麻醉，进而发生神经源性膀胱。临床研究发现使用阿片类作为区域脊髓麻醉药物是患者术后发生尿潴留的相关风险因素

5.其他原因

(1)Hinman综合征：病因不明，发病率约为0.5%，患者多为成年人，是由于排尿时尿道外括约肌随意性收缩引起的一种功能性膀胱出口梗阻。95%的患者有严重梗阻症状并有50%以上合并尿急、尿频和夜尿症。所有患者的排尿均为间断、不连续状。尿动力还发现女性Hinman综合征患者在排尿初感时膀胱容量明显低于男性，在初次尿急与膀胱容量上也明显低于男性。部分患者有逼尿肌过度活动，男性在最大尿流率时的最大逼尿肌压力明显高于女性。由于目前尚未找到确切的神经损害机制，多数学者认为该病是由排尿不良习惯、心理或精神因素造成

(2)Folwer综合征：病因不明，多见于女性，多数存在尿潴留，体检未发现解剖或神经性异常，可合并多囊卵巢，患者有括约肌肌电图异常、尿道闭合压增高，括约肌体积增加。有学者推测与心理异常有关，也有学者发现此类患者具有隐匿性自主神经功能低下证据，心血管系统自主神经功能试验阳性。该综合征具体机制不清楚，但骶神经调控治疗有效提示其可能存在神经系统病变。

(3)重症肌无力：是一种自身免疫性疾病，主要影响横纹肌，发生神经源性膀胱的较少。重症肌无力患者的下尿路功能障碍主要表现为排尿困难，尿动力学检查可发现逼尿肌收缩减弱甚至无反射。

(4)系统性红斑狼疮：约有50%的系统性红斑狼疮患者存在神经系统受累情况，因而也可导致神经源性膀胱。系统性红斑狼疮所致神经源性膀胱的发病率为1.0%~2.2%，临床研究发现狼疮性膀胱炎的发病与狼疮性肠系膜血管炎病史存在正相关，系统性红斑狼疮患者并发有神经源性膀胱提示预后不良，死亡风险增高。

(5)家族性淀粉样变性多发性神经病变：此病是一种罕见的体染色体显性遗传性疾病。约50%的患者伴有神经源性膀胱。