CD19单抗治疗复发/难治性急性B淋巴细胞白血病的病例观察

复发/难治性急性B淋巴细胞白血病（Relapsed/refractory B-cell acute lymphoblastic leukemia, R/R B-ALL）预后差，单药化疗的完全缓解率仅为5%～12%，5年生存率约为10%，因此，需要探索更加有效的方案来改善R/R B-ALL患者的预后^[1-3]。CD19是一种跨膜蛋白，表达于大部分B-ALL细胞，因而成为了B-ALL治疗的理想靶点^{[4, 5]}倍利妥是一种具有独特抗肿瘤效果的CD19/CD3双特异性T细胞结合蛋白，可连接 CD3⁺T细胞与 CD19⁺B细胞，介导细胞毒性免疫反应，从而诱导CD19⁺B细胞定向裂解，已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准治疗儿童和成人R/R B-ALL^[6]。目前，国外已有文献报道倍利妥对儿童和成人 R/R B-ALL安全有效^{[1, 2]}，而国内相关报道较少。我们在此报告了7例接受倍利妥治疗的R/R B-ALL患者，旨在观察倍利妥在中国R/R B-ALL患者中的疗效。

1.对象与方法

1.1 研究对象 收集并分析从2021年10月到2022年4月于郑州大学第一附属医院接受倍利妥单药或联合治疗的7例R/R B-ALL患者的临床资料，诊断根据WHO 2016前体淋巴细胞肿瘤分类，R/R B-ALL患者的诊断标准参见文献^{[7, 8]}。本研究符合《赫尔辛基宣言》。通过查阅门诊或住院病历进行电话随访,随访截止时间为 2022 年 6月 30 日。

1.2 给药方案 倍利妥单药或联合诱导缓解治疗时，第一周先给予较低的剂量（体重不超过45kg的患者，给予5ug/m²，最大不超过9ug/d；体重超过45kg的患者，给予9ug/d），在随后的周期中给予较高的剂量（体重不超过45kg的患者，给予15ug/m²，最大不超过28ug/d；体重超过45kg的患者，给予28ug/d）。对于完全缓解（complete remission, CR）后微小残留病（minimal residual disease，MRD）阳性的患者，倍利妥单药治疗的给药剂量为15ug/m²（最大不超过28ug/d）。给药前均给予静脉糖皮质激素预防输注反应。给药期间根据患者有无输注反应来调整输注速率或给药剂量，如出现常见不良反应术语评定标准(CTCAE 5.0版)3级及以上则停药。

1.3 疗效评价 倍利妥治疗后第7天或治疗结束时通过外周血形态分类或骨髓穿刺来评估疗效。疗效评价标准参照沈悌等主编的《血液病诊断及疗效标准》^[8]。其中MRD是指存在显微镜检测不到的白血病细胞，其通过敏感度为10^-4(即0.01%)的流式细胞术和/或实时定量聚合酶链反应（RT-qPCR）来检测。研究终点是CR和MRD反应。

2.结果

2.1 患者的基线特征

共有7例R/R B-ALL患者纳入分析，患者的基线特征见表1。患者中位年龄为4岁（1-33岁），其中4例为男性，3例为女性；复发患者6例，难治患者1例；Ph阳性患者1例，复杂核型患者1例，正常核型患者5例；1例患者BCR-ABL融合基因阳性，1例患者MLL-AF6融合基因阳性，5患者融合基因阴性；5患者可测出基因突变，其中包括TP53、KRAS、NRAS、CRLF2、P2RY8EP300-ZNF384以及CREBBP，2例患者未检测出基因突变。使用倍利妥前中位化疗次数是5次（4-14次），骨髓原始细胞百分比中位数为30%（1.2%-95%）。5例患者倍利妥单药治疗，1例患者倍利妥联合化疗，1例患者倍利妥联合化疗及酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗。

7例患者中，1例患者（例6）治疗过程中因感染加重停用倍利妥，后患者因重症肺炎、呼吸衰竭而死亡，该患者未复查骨髓无法评估疗效，有6例患者可评估疗效。1例难治患者 （例5）倍利妥治疗前复查骨髓原始、幼稚淋巴细胞占1.2%，流式细胞术测得MRD阳性，治疗后复查MRD转阴。1例患者（例7）化疗后骨髓复发，多次挽救性化疗不缓解，倍利妥单药治疗后评估疗效达CR。1例（例3）患者倍利妥单药治疗8天后因经济原因停药，患者停药后复查骨髓原始、幼稚淋巴细胞比例＜5%，但患者中性粒细胞计数为0.7×10⁹/L,评估疗效为CR伴血细胞不完全恢复（CRi）。1例患者（例1）倍利妥联合化疗及TKI，治疗前骨髓原始、幼稚淋巴细胞为34.8%，治疗后复查骨髓原始、幼稚淋巴细胞比例为6%，较治疗前下降82.8%，评估疗效达PR。2例患者倍利妥单药治疗后评估疗效为PD，其中1例患者（例2）起病时合并TP53突变，倍利妥治疗后疾病进展，经地西他滨、维奈克拉联合化疗，复查骨髓原始、幼稚淋巴细胞＜5%,评估疗效达CR，1例患者（例4）倍利妥治疗前查外周血中原始、幼稚淋巴细胞占29.35%，骨髓中原始、幼稚淋巴细胞为95%，治疗后复查外周血中原始、幼稚淋巴细胞占92.35%，患者用药后因感染加重、疾病进展而死亡。

2.2 异基因造血干细胞移植 共有3例患者接受异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)，其中2例患者（例1、例2）倍利妥治疗后未达CR，经强化疗达CR后接受了全相合供者的allo-HSCT；1例患者（例7）倍利妥治疗达CR，并接受了单倍体供者的移植，该患者移植后1月内出现移植相关血栓性微血管病（hematopoietic stem cell transplantation associated-thrombotic microangiopathy，TA-TMA）停用环孢素及西罗莫司，加用尿激酶、糖皮质激素、芦可替尼治疗后TA-TMA缓解。

3. 讨论

R/R B-ALL预后差，目前尚无统一的治疗方案。强化疗虽然能使部分患者达到CR，但治疗相关死亡率也会随之升高，因此，需要探索更加高效、安全的疗法来改善R/R B-ALL患者的预后。

与化疗相比，倍利妥可提高儿童和成人R/R B-ALL患者的CR率，延长总生存期（OS）^{[1, 2]}。 Nicola等人^[9]分析了113例倍利妥治疗的R/R B-ALL患者，发现在1个周期治疗后大部分人测得MRD阴性。研究发现，肿瘤负荷较低的患者对倍利妥治疗的反应更好，OS更长^[9-11]，这与本研究的研究结果一致。在本研究中，因为经济条件等原因，患者倍利妥用量小于标准剂量，即使如此，在6例可评估疗效的患者中，亦有3例患者（50%）达CR或CRi。倍利妥在上述患者中显示出了较好的疗效，我们推测这可能与其肿瘤负荷较低且病程较短，未经多线挽救治疗有关。

本研究中，1例Ph+ ALL患者（例1）倍利妥单药治疗后达PR。Ph+ ALL预后不良，TKI的出现使得Ph+ ALL的预后得到了显著的改善。然而，BCR-ABL1激酶结构域（KD）内的点突变，导致了TKI耐药性的出现，影响了TKI治疗的效果^[12]。而T315I和E255K突变 是TKI耐药性的主要决定因素，特别是T315I，对大多数TKI具有抵抗力^{[12, 13]}。 Cortes等人^[14]的研究表明，普纳替尼在Ph+ ALL患者中具有显著的抗白血病活性，可改善 T315I突变患者的预后。在本研究中，该患者倍利妥治疗前存在T315I及E255K/V 突变，对大多数TKI耐药，而普纳替尼价格较贵且在国内尚未上市，因此未使用普纳替尼治疗，该患者经倍利妥联合Hyper-CVAD方案治疗后未达CR，后续经改良Bu/Cy方案预处理，接受allo-HSCT后复查骨穿达CR。这提示对于存在耐药突变的Ph+ ALL, 倍利妥联合传统化疗方案的效果欠佳，还需要探索更加高效的方案。

同时，在本研究中，有2例患倍利妥单药治疗后评估疗效为疾病进展（PD），其中1例（例2）治疗前存在TP53突变。TP53是一种抑癌基因，能编码P53蛋白，参与细胞周期阻滞、DNA 修复和细胞凋亡的调控等^[15]。与新诊断的儿童ALL相比，TP53突变在复发患者中发生率更高，且与不良预后有关，并预示着对化疗的耐药性^[16-19]。该患者后经地西他滨、维奈克拉联合化疗，评估疗效达CR。这提示对于TP53突变的R/R B-ALL患者，倍利妥单药治疗效果欠佳，联合地西他滨、维奈克拉等药物或许可提高此类患者的反应率，改善其预后。已有研究表明，倍利妥单药治疗对于骨髓原始、幼稚淋巴细胞比例高的R/R B-ALL患者效果欠佳^{[2, 11]}，而在本研究的2例疗效为PD患者中，另一例患者（例4）病史2年余，经多次挽救性化疗，我们推测经多次化疗后肿瘤负荷高可能是其倍利妥单药治疗效果不佳的原因。

回顾性研究表明，只有CR后桥接allo-HSCT的R/R ALL患者才能获得长期缓解^[20]。与化疗相比，倍利妥治疗的患者CR率更高，可使更多患者接受allo-HSCT^[1]。然而，在7例接受倍利妥治疗的患者中，仅有3例患者达CR或CRi，倍利妥对部分患者效果不佳，这些患者还需探索更加高效的方案以提高CR率。同时国内TA-TMA的发生率为4%，而倍利妥治疗后3例桥接allo-HSCT的患者中，1例患者出现了TA-TMA，该药是否会增加患者TA-TMA的风险还需进一步观察^[21]。

安全性评估显示，与化疗相比，倍利妥的不良反应更少^{[1, 2]}。在本研究中，有3例患者出现3级不良反应，均为感染。其中2例患者治疗前存在感染，肿瘤负荷高，一般情况较差，倍利妥治疗后感染进一步加重，出现脓毒血症、重症肺炎、呼吸衰竭而死亡，另一例患者（例5）倍利妥治疗前无感染，肿瘤负荷低，一般情况好，倍利妥治疗后出肺部感染，经抗感染治疗后好转。因此，对于一般情况较差，肿瘤负荷高，治疗前存在感染的病人，我们可能需要更加重视对感染的治疗，以免倍利妥用药后感染加重。

综上所述，R/R B-ALL预后不良，是治疗的难点，本文评估了倍利妥在中国患者中的疗效以及不良反应，初步发现倍利妥可诱导R/R B-ALL患者达CR，作为R/R B-ALL患者挽救治疗的一个选择。但对于Ph+ ALL以及TP53突变的患者，倍利妥单药治疗效果欠佳，还需探索更加高效的方案。然而，我们的研究还存在以下局限性：首先，本研究为单中心、回顾性研究，纳入的样本量较少，个体差异较大，混杂因素较多，Ph+、TP53突变、复杂核型的R/R B-ALL患者数量太少；同时，由于经济原因等，患者倍利妥未用到标准剂量，部分患者疗效欠佳，尚不清楚标准剂量治疗后是否可以进一步改善其预后；其次，倍利妥是否会增加患者TA-TMA的风险还需进一步观察。因此，未来还需要大型、多中心的对照研究，来进一步证实倍利妥在中国患者中的疗效和安全性。