介入文献第22期——TIPS术后门脉压力梯度测量

今日阅读一篇综合介入的文献，来自Hepatology International，IF 9.

标题是《Predictive power of portal pressure gradient remeasured shortly after transjugular intrahepatic portosystemic shunt》

《经颈静脉肝内门体分流术后即刻重新测量门脉压力梯度的预测能力》

通讯作者 复旦大学中山医院 颜志平教授

Abstract

Background and Aims

经颈静脉肝内门静脉系统分流术(TIPS)完成时测定的门静脉压力梯度(PPG)容易受到多种因素的干扰。本研究旨在通过与即时PPG的比较，评估TIPS(延迟PPG)后2-4天重测PPG的诊断价值。

Methods

回顾性分析了18-75岁的肝硬变患者，他们接受了预防静脉曲张再出血的TIPS手术，并在不同的时间点进行了压力测量。

Result

其中60例(39.0%)、62例(40.3%)和32例(20.8%)分别被分为LL组(即刻和延迟PPG＜12 mm Hg)、LH组(即刻PPG＜但延迟PPG≥12 mm Hg)和HH组(即刻和延迟PPG≥均为12 mm Hg)。

平均即刻和延迟PPG分别为9.2mmHg和12.8mmHg(p＜0.001)。

在22个月的中位随访期内，LL组再出血的1年概率(1.7%)显著低于LH组(9.8%，绝对风险差：−8.2%，p=0.028)和HH组(12.6%，−：11.1%，p=0.014)，但LH组和HH组之间无显著差异(HH组：−2.9%，p=0.671)。

在多变量COX回归分析中，静脉曲张破裂延迟(p＜0.001)是静脉曲张再出血的独立预测因素。延迟性和即刻预测静脉曲张再出血的曲线下面积在所有患者中分别为0.837和0.693(p=0.031)，在无分流功能障碍的患者中分别为0.936和0.694(p＜0.001)。

Conclusion

在有静脉曲张出血的肝硬变患者中，延迟PPG比即刻PPG对静脉曲张再出血有更高的预测能力。

Introduction

将绝对PPG降低到＜12mmHg与静脉曲张出血保护和降低腹水复发风险有关。

同时，据报道，TIPS后的明显肝性脑病(OHE)、肝功能衰竭甚至死亡与非常低的PPG有关。

因此，指南和共识推荐TIPS术中测量的PPG(即刻PPG)用于评估TIPS术的血流动力学成功与否。

已被广泛接受的是，门脉高压出血引起的血流动力学不稳定、血管活性药物的使用、全身麻醉和深度镇静等因素可能会影响即刻PPG。

因此，Baveno VII 共识建议在血流动力学稳定、未服用镇静剂的患者中测量PPG。

此外，在报告TIPS后，在不同时间点测量的PPG之间存在显著差异。

TIPS建立后的压力释放仅反映了分流后的瞬时血流动力学变化，而不能反映随访时平衡后的实际门体压力负荷。

然而，TIPS(延迟的PPG)后不久重新测量的PPG的预后价值仍然不清楚。

TIPS是静脉曲张再出血标准二级预防失败后的首选治疗方法；遗憾的是，分流术后临床复发并不少见。考虑到即时PPG容易受到干扰的性质，需要一个更可靠的预测TIPS术后静脉曲张再出血的指标来决定是否应该进行进一步的干预。

因此，我们设计这项研究的目的是评估(1)对于血流动力学稳定的肝硬变患者，在局部麻醉下测量所有压力时，延迟PPG是否与立即PPG不同；(2)延迟PPG是否比立即PPG更有效地预测TIPS术后1年内静脉曲张再出血。

Material and methods

Study population

对2018年6月至2021年2月在我科接受TIPS预防静脉曲张再出血并在不同时间点进行PPG测定的所有患者的资料进行回顾性分析。

这项研究的纳入标准如下：肝硬变(通过病史、临床表现、实验室测试、图像或肝活检诊断)；年龄18至75岁。

排除标准包括：门静脉血栓形成；肝静脉和/或下腔静脉(IVC)狭窄或闭塞；TIPS术前在全身麻醉下或禁食时间少于6h；TIPS术中植入扩张不足的支架；延迟PPG测量前的各种原因出血或任何可能因技术问题干扰压力测量的事件；肝细胞癌和/或其他恶性肿瘤；既往TIPS或肝移植(LT)；既往脾切除或部分脾栓塞术；TIPS前胃镜检查发现的异位静脉曲张。

Result

Patient selection and baseline characteristics

从2018年6月至2021年2月，连续245例患者接受了预防静脉曲张再出血的提示，并在不同的时间点测量了PPG。

根据纳入和排除标准，154名肝硬变患者最终纳入本研究。63例(40.9%)、51例(33.1%)和40例(26.0%)患者分别于术后第2、3、4天测得延迟PPG。每隔2天、3天和4天，即刻和延迟产后产程的平均差值分别为3.73.63.5毫米汞柱(p=0.934)。TIPS至延迟测量的平均时间间隔为(2.9±0.8)d。根据即刻和延迟测量结果，分别将60例(39.0%)、62例(40.3%)和32例(20.8%)患者分为LL组(即刻和延迟PPG＜12 mm Hg)、LH组(即刻PPG＜12 mm Hg但延迟PPG≥为12 mm Hg)和HH组(即刻和延迟PPG≥均为12 mm Hg)。1)。表1总结了这些患者的基线特征。

Related pressure measurement

支架置入前、TIPS完成时和TIPS结束后2~4天的平均下腔静脉压、下腔静脉压、门静脉压和门静脉压的平均值如表2所示。与即刻测量相比，下腔静脉延迟压显著降低(P＜0.001)，门静脉压几乎没有变化(P=0.077)，导致延迟门脉压显著增加(P＜0.001)。术后即刻与延迟的相关性较差(CCC0.33，95%CI0.24~0.42；绝对符合率：0.336，95%CI−0.038~0.591)。即使考虑到系统误差，两者的一致性也只是中等(一致性的ICC：0.506，95%CI 0.378-0.614)。

Main outcomes after TIPS

中位随访时间为22个月(范围1-44个月)，无一例失访。

38例HBVdna阳性患者均接受恩替卡韦治疗，35例患者病毒学应答(HBVdna检测不到)，其中L1组12例，LH组14例，HH组9例，P=0.602。

79例既往有乙肝病毒感染的患者，尽管HBVDNA检测不出，但仍接受恩替卡韦治疗。

6例丙型肝炎病毒RNA阳性患者接受索莫司韦联合维帕他韦治疗，均获得持续的病毒学应答。所有酒精性肝硬变患者均成功戒酒。

8例自身免疫性肝硬变患者仅接受对症治疗，原因是激素治疗对自身免疫性肝炎一线治疗可能不适用于失代偿期肝硬变患者，除非肝活检炎症评分较高。

4例原发性胆汁性肝硬变患者用熊去氧胆酸0.5g/d治疗，3例隐源性肝硬变患者对症治疗。

平均随访期分别为24.7±10.9个月、24.3±10.2个月和23.4±10.4个月(P=0.841)。表3总结了TIPS治疗后的主要临床结果。

Variceal rebleeding

18例(11.7%)患者经胃镜证实为静脉曲张再出血22次，其中L1组2例(3.3%)，LH组10例(16.1%)，HH组6例(18.8%)(P=0.034)。在这18例患者中，有5例发生分流功能障碍(LL组2例，LH组2例，HH组1例，P=0.116)，其余患者支架保持通畅。所有发生静脉曲张再出血的患者均接受了内窥镜治疗。

静脉曲张再出血患者即刻和延迟PPG的平均压差明显高于无再出血患者(6.8±4.1vs.3.3±3.2毫米汞柱，p＜0.001)。

在单因素和多因素分析中，PPG延迟(HR：1.40，95%CI1.20~1.64，p＜0.001)、分流功能障碍(HR：5.57，95%CI 1.61~19.26，p=0.007)和血小板计数(HR：0.98，95%CI 0.96~1.00，p=0.030)是静脉曲张再出血的独立预测因素(表4)。

ROC分析显示延迟PPG比即刻PPG更能预测静脉曲张再出血。延迟和即刻PPG预测静脉曲张再出血的AUC值在所有患者中分别为0.837和0.693(p=0.031)，在无分流功能障碍的患者中分别为0.936和0.694(p＜0.001)。

首次发生静脉曲张再出血的1年精算概率，LL组显著低于LH组(1.7%[95%CI0.2-11.6]比9.8%[95%CI4.5-20.5]；ARD，−8.2%[95%CI−16.6-0.1%]；p=0.028；HR，0.21[95%CI 0.05-0.98])和HH组(12.6%[95%CI 4.9-30.2]；−，11.1%[95%CI−23.4to1.1%]；p=0.014；HR，0.41[95%CI0.18-0.92]，而这种概率在LH组和HH组(ARD，−2.9%[95%CI−16.9to11.1%])之间无显著差异；p=0.671；HR，0.80[95%CI0.29-2.21](图2a)。

由于血钠在组间不平衡，我们用IPW方法对生存曲线进行了调整，其结果与上述结果一致(调整后的对数检验，LLvs.Lh：P=0.039；LLvs.HH：P=0.048；LHvs.HH：P=0.907)。在调整了可能的混杂因素(MELD-Na评分、血小板计数、血清白蛋白和分流功能障碍)后，上述统计结果无显著变化(LL组与LH组，调整后HR：0.20，95%CI0.04~0.95，p=0.044；LL组与HH组，调整后HR：0.42，95%CI0.18~1.00，p=0.049；LH组与HH组，调整后HR：0.87，95%CI0.31~2.43，p=0.797)。当死亡和LT被认为是竞争事件时，Gray‘s检验也显示出相似的结果(LLvs.LH0.21，SHR：0.21，95%CI0.05-0.96p=0.044；LLvs.HH，SHR：0.41，95%CI0.18-0.92，p=0.030；LHvs.HH0.79，95%CI0.29-2.14，p=0.644)。

随访期间，15例(9.7%)患者死亡，4例(2.6%)患者接受肝移植。LL组与LH组(93.3% vs. 90.2%， p = 0.098, HR:0.45, 95% CI 0.17 ~ 1.18)、LL组与HH组(93.3% vs. 84.4%，p = 0.054, HR: 0.61, 95% CI 0.36 ~ 1.03)、LH组与HH组(90.2% vs. 84.4%，p = 0.662, HR: 0.82, 95% CI 0.34 ~ 1.97)的1年无静脉曲张再出血生存率差异均无统计学意义。

Discussion

本研究旨在探讨TIPS术后2~4天复测PPG的诊断价值，发现TIPS后2~4天复测的PPG(延迟性PPG)可能优于TIPS结束时的PPG(即刻PPG)，可用于预测肝硬化患者TIPS术后再发静脉曲张出血。

我们的数据还表明，与即刻PPG＜12 mm Hg但延迟≥12 mm Hg的患者(Lh组)以及同时存在PPG≥的即刻和延迟PPG 12 mm Hg的患者(HH组)相比，即刻和延迟PPG＜12 mm Hg的患者(L1组)1年后再出血的风险显著降低。

然而，对于后两组，1年静脉曲张再出血率是相似的。这可能是由于即刻PPG对静脉曲张再出血的预测能力较差。提示TIPS后立即复测PPG可能是一种有效识别高危患者的可行方法，这些患者因即刻PPG＜12 mm Hg而被认为是低风险患者。

将PPG绝对值降至＜12毫米汞柱预示着TIPS术后对静脉曲张再出血的近乎完全的保护已被广泛接受。然而，TIPS术后复发的静脉曲张出血并不少见。

在两项前瞻性研究中，尽管92.1%和95.3%的患者获得了TIPS的血流动力学成功(即时PPG＜12 mm Hg)，但TIPS术后1年的静脉曲张再出血率分别达到6.5%和14.3%。

Sauerbruch等人报告说，在即刻PPG＜和≥12毫米汞柱的患者中，再出血的时间没有差别。

有趣的是，尽管LL组和LH组患者的即刻PPG均＜12 mm Hg，但前者的1年再出血率明显低于后者。因此，在TIPS后2-4天重新测量PPG可以为即时PPG增加相关的预后信息，并提供更多关于哪些患者可能从更密切的监测中受益的信息。

在我们的研究中，延迟PPG值显著高于即刻PPG值，平均增加3.6 mm Hg。这一发现与Wang等人和Pitton等人之前进行的前瞻性研究报告的平均增幅分别为3.2和2.6毫米汞柱是一致的。

造成这种显著差异的原因可能有以下几点。

首先，TIPS本身可以通过将血液从脾静脉和肠系膜静脉重新分配到中央血管床而显著改变门脉高压患者的循环状态。

因此，在TIPS期间，支架植入后的短时间内，RA和IVC的压力升高，然后在患者血流动力学重新适应后下降。

在我们的研究中，主要是高可变的下腔静脉压力导致了这种差异。其次，支架植入后的直径可能主要受周围肝组织的顺应性及其标称直径的影响，但受球囊直径的影响较小。

因此，尽管所有支架都被完全扩张，但支架直径的进一步增加可能是不可避免的，导致门静脉压力略有下降。

最后，支架从植入到延迟测量的可能的形态变化在一定程度上可能导致PPG值随时间的变化。

我们的研究排除了有可能影响压力测量结果的任何因素的患者。

此外，在这项研究中，所有的测量都是在局部麻醉下进行的，使用前面描述的标准化方法，在TIPS之后不继续进行NSBBS治疗。TIPS术后复发的静脉曲张出血与随访期间的实际PPG高度相关；然而，其他因素，如缺乏或不充分的静脉曲张栓塞术和分流功能障碍，也可能导致其发生。

在这项研究中，所有可见的静脉曲张都被仔细地栓塞术，并在统计分析阶段考虑了所有潜在的混杂因素、竞争事件和组间的不平衡因素。所有这些都可以减少混淆变量，这些变量可能掩盖了压力和再出血之间的关系。尽管我们的患者的PPG降低似乎还不够，但本研究中的静脉曲张再出血率和无再出血存活率与使用8 mm直径支架的结果一致。这可能得益于我们严格的排除标准、对可见静脉曲张的积极管理和出色的支架通畅性。

本研究有几个局限性。

首先，这是一项有潜在选择偏倚的单中心回顾性研究。

其次，我们的研究结果的普遍适用性有限，因为只有接受TIPS预防静脉曲张再出血的患者被纳入研究，并且这些患者中86.4%的肝病病因与病毒相关。

第三，随访时间相对较短。

因此，对研究结果的外推应谨慎，并需要更长期的前瞻性多中心研究来验证。以12 mmHg为阈值，术后2 ~ 4 d复查的PPG比即刻PPG更能有效预测肝硬化患者TIPS术后1年内再出血的发生。