文献第39期——SIR关于髂骨静脉支架置入的指导意见

《介入放射学会关于慢性髂股静脉闭塞支架置入治疗的指导意见》

参与撰写者包括：

Suresh Vedantham，华盛顿大学医学院

Ido Weinberg，马萨诸塞大学总医院

结果：

髂静脉支架置入

关于使用血管内支架置入治疗慢性髂股静脉阻塞的最佳现有证据，按研究设计分组，总结如下。很少有精心设计的、高质量的研究客观地评估支架置入术对慢性静脉疾病的影响。

许多研究提供了有限的信息，重要的联合干预措施，如联合药物治疗和浅静脉回流的管理。由于几乎所有已发表的研究的方法学质量都很低，因此本文的建议反映了证据和专家共识的结合，即如何优化患者的预后，尽管与髂静脉支架置入的安全性和有效性有关的许多问题仍存在不确定性。

随机对照试验

在一项单中心、双盲、随机对照试验中，51例患有中度或重度慢性静脉疾病(临床病因学-解剖-病理生理[CEAP]临床分类，静脉临床严重程度评分[VCSS]≥10或视觉模拟评分[VAS]疼痛评分＞2)和髂静脉阻塞(闭塞或＞50%区域狭窄)的肢体随机接受或不接受髂静脉壁支架置入(Boston Scientific, Marlborough，马萨诸塞州)，由静脉造影和血管内超声(US)引导。该研究包括疾病扩展到下腔静脉(IVC)的患者，但排除了普通股静脉闭塞的患者。在支架组的所有患者中，初始髂静脉再通的残余梗阻＜20%。一期和二期支架通畅率分别为92%和100%，中位随访时间为11.8个月。VAS疼痛评分和VCSS的平均改善更大(两种量表，支架组为6.5分，非支架组为1.0分;P ＜ 0.001)和QOL (Short Form-36 Health Survey, multiple domains, P ＜ 0.001)在支架置入术患者与未置入术患者之间比较。

局限性包括样本量小，单中心表现，PTS和NIVL患者的数据混合，基线不平衡(分配支架置入的肢体基线VAS评分和VCSSs较高，深静脉和穿支静脉瓣膜反流较少)。

正在进行的随机对照试验

慢性静脉血栓形成:辅助导管导向治疗(C-TRACT)临床试验是一项正在进行的多中心、开放标签、评估盲、随机对照试验，由美国国立卫生研究院(国家心脏、肺和血液研究所)赞助。本研究旨在随机选取374例中度或重度PTS伴髂静脉阻塞(伴或不伴延伸至下腔静脉或股总静脉)的患者，在静脉造影和血管内超声引导下接受或不接受髂静脉支架置入术。两组患者均通过药物、压缩和溃疡治疗积极改善PTS。主要结局是6个月VCSS，盲目评估和调整基线;24个月的随访包括PTS严重程度、生活质量、安全性、成本效益、支架通畅和瓣膜反流的评估。

慢性近端深静脉疾病最佳静脉内治疗(包括支架置入术)与最佳非静脉内治疗(Best)试验是一项多中心、开放标签、评估盲法、随机对照试验，由英国心脏基金会赞助。本研究计划随机选择328例慢性静脉疾病和髂静脉疾病患者(与C-TRACT临床试验不同，BEST试验包括PTS患者和无DVT病史的NIVLs患者)接受或不接受静脉造影和血管内US引导的静脉内支架重建。

两组患者将接受最佳的药物治疗，包括有或没有抗血栓药物的压迫治疗。主要终点是6个月时的VCSS，盲法评估。随访将延长至12个月，评估PTS严重程度、症状缓解、生活质量、安全性、成本效益和支架通畅性。

系统评价

只有2篇系统综述专门针对髂支架置入治疗慢性静脉疾病和髂静脉阻塞。两者都受到显著异质性和纳入研究质量差的限制。

最近由Seager等人进行的一项系统综述回顾了关于静脉支架置入的有效性和安全性的现有数据。共纳入16项研究(n = 2431例患者)，其中2649例肢体尝试置入支架，2586例(97.6%)肢体初步手术成功。由于异质性显著，没有进行正式的荟萃分析。5项纳入的研究(n = 295例患者)报告了支架置入后静脉疾病严重程度(CEAP、静脉功能障碍评分、Villalta PTS评分或VCSS评分)的降低。

有三项研究报道了支架置入后静脉疾病特异性生活质量评分(慢性静脉功能不全生活质量问卷[CIVIQ-20]或静脉功能不全流行病学和经济研究[VEINES]-生活质量测量)的统计学显著改善。在14项研究(n = 2410条肢体)中，支架通畅时间在6 - 48个月之间，原发性通畅率为32% - 99%，继发性通畅率为66% - 96%。

另一项系统评价汇集了22项研究(n = 2240例患者，包括1118例PTS患者和1122例NIVL患者)的数据。放置支架的总技术成功率为95%。疼痛、水肿和溃疡的完全缓解率分别在69%、63%和70%（PTS患者）和81%、68%和81%（NIVL患者）中观察到。PTS患者1年的初始通畅率为79%，NIVLs患者为96%。PTS患者1年的二次通畅率为94%，NIVLs患者为99%。

观察性研究

已经完成了4项用于静脉使用的尼替诺支架的安全性和有效性的前瞻性多中心研究，其中3项研究的结果在撰写本文时已发表。

这些研究的设计类似于评估支架治疗髂静脉阻塞(通常定义为完全闭塞或狭窄导致静脉管腔直径减少≥50%)的使用，但在研究的特定人群中有所不同。这些研究排除了下腔静脉疾病或恶性静脉阻塞的患者。这些研究的主要局限性包括缺乏未植入支架患者的对照组;因此，他们无法深入了解支架植入是否以及在多大程度上可以提供超过保守治疗的益处。

VERNACULAR研究中，170名患有症状性慢性静脉疾病或髂股静脉流出道阻塞的患者（93名PTS、71名NIVL）行Venovo静脉支架（波科）置入术 (CEAP临床分级≥3或VCSS疼痛项≥2)，其中只有9%的患者合并股总静脉疾病。

术后1年通畅率为88.6%（PTS患者81.8%；NIVL患者97.1%）。

VCSS疼痛评分(支架置入前，2.3[2.1-2.4]，相对于支架置入后，0.6[0.5-0.7])和生活质评分量(CIVIQ-20，支架置入前，49.3[46.5-52.0]，相对于支架置入后，33.6[31.0-36.2])(P ＜ 0.001)。

36个月的随访时支架通畅率为79.5%（PTS患者70.0%；NIVL患者93.6%）

VIRTUS研究：Vici静脉支架系统治疗慢性髂股静脉流出道阻塞。170名患有症状性慢性静脉疾病或髂股静脉流出道阻塞(完全闭塞或狭窄程度≥50%，CEAP临床分级≥3或VCSS疼痛评分≥2)的患者（PTS患者127；NIVL患者43）行VICI静脉支架（波科）置入。

约37%合并股总静脉病变的患者需要行支架置入。

行静脉造影的125名患者术后1年的原发通畅率为83.2%（PTS 79.8%；NIVL96.2%）。1年后的继发通畅率为98.4%。

与基线评分相比，还观察了12个月内VCSS(置入支架前，10.0±5.1，置入支架后，5.6±4.1)、VAS疼痛评分(置入支架前，45.9±29.1，置入支架后，23.1±26.2)和生活质量评分(CIVIQ-20，置入支架前，55.4±19.4，置入支架后，41.7±20.0)的变化(上述比较均P ＜ 0.001)。

ABRE研究：167名患症状性慢性静脉疾病或髂股静脉流出道阻塞的患者（PTS 95；NIVL 72）行Abre静脉自膨支架（美敦力）置入。患者需要CEAP临床分级≥3或VCSS疼痛项≥2并且完全闭塞，静脉造影显示50%直径狭窄，或髂静脉血管内US显示50%面积狭窄。约44%的患者将支架置入股总静脉。

随访12个月，原发性通畅率为88.2% (PTS为79.8%，NIVL为98.6%)，继发通畅率为94.1% (PTS为89.3%，NIVL为100%)。

PTS患者，支架置入后12个月的平均VCSS和静脉QOL评分低于基线水平s(VCSS，置入支架前，8.8±0.5，置入支架后，5.0±0.4;QOL，支架置入前为49.1±2.5，支架置入后为69.0±2.6)。

NIVLs 患者亦相似（支架置入前为9.0±0.5，支架置入后为4.3±0.4;QOL，支架置入前46.8±3.0，支架置入后71.8±3.1)。

在撰写本文时，VIVO研究的全队列结果尚未发表，该研究评估了Zilver静脉支架(Cook Medical, Bloomington, Indiana)治疗症状性髂股静脉阻塞的安全性和有效性。

其他有关的研究

下面我们总结了一些现有的较早前瞻性研究和大型观察系列的结果。由于这些研究存在重要的方法学局限性，包括样本量小、缺乏盲法和缺乏合适的对照组，因此它们不能作为支架疗效的明确评估。然而，这些研究中的补充数据，为全面了解静脉支架置入的效果提供了有用的背景。

四项前瞻性、单臂研究。Delis等评估了23例慢性静脉疾病(CEAP临床分类3-6)和髂腔静脉阻塞肢体的静脉生理功能。所有接受治疗的患者均成功植入支架。

在支架放置后平均随访8.4个月时，静脉流出分数、小腿肌泵功能(射血分数增加)改善，残余静脉分数降低(P ＜001)。出现症状的15条肢体静脉性跛行全部消失。

在Rosales等的一项研究中，34例慢性静脉疾病(CEAP临床分类3 [n = 27]或6 [n = 7])和髂静脉梗阻患者行Wallstent支架置入(32例患者成功，94%)。C3患者的VCSSs从基线到支架置入术后3个月的变化(支架置入术前的中位评分为9 [5-12]对比 1 [0-11];P = 0.0001)和C6患者(支架置入术前的中位评分为21[18-29]对比7 [6-14];P = .002)。

另一项研究对52例置入支架的PTS合并髂股静脉闭塞或狭窄患者报告了VCSS(置入支架前，中位数为14，置入支架后，中位数为5)、Villalta评分(中位数，置入术前，18分，与支架置入术后，8分)，CIVIQ-20静脉生活质量评分(平均增加，15.6±12.5分)，小腿围(平均减少，右腿12毫米，左腿20毫米)，大腿围(平均减少，右下肢23毫米，左下肢33毫米)(P ＜ 0.001)的变化。

在已发表的最大单中心研究中，对慢性静脉疾病的髂股骨静脉支架置入术(n = 982例患者，包括518例NIVLs患者和464例PTS患者)，严重肢体疼痛(VAS评分＞5，支架置入术前，54%，支架置入术后，11%)、严重水肿(3级，支架置入术前，44%，支架置入术后，18%)和生活质量(多个CIVIQ-20亚量表)的改善被改善;然而，没有进行统计比较。

在本研究中，98%的患者使用了wallstent。经过6年的随访，原发性通畅率为67% (NIVL为79%，PTS为57%)，继发性通畅率为95% (NIVL为100%，PTS为86%)。

在这一研究进行分析，静脉完全闭塞支架置入的通畅率明显低于静脉狭窄支架置入的通畅率。治疗往往是成功的，即使支架需要延伸至股总静脉（尽管通畅率略低）。

血栓后病变与非血栓性病变

PTS患者支架置入后血栓形成的几率高于NIVLs患者。相比NIVLs患者，PTS患者的髂静脉病变常延伸至较长的静脉段，呈致密纤维化，并累及关键的流入和/或流出静脉

因此，在PTS患者中，确保从股静脉或股深静脉流入股总静脉的质量和通过下腔静脉流出的质量是很重要的。

由于浅静脉(如大隐静脉)没有周围肌肉的支撑，它们往往不能很好地作为髂静脉支架的主要流入道。

在治疗PTS时，重要的是安全地预扩张目标静脉，以确保足够的支架扩张，并在干预后更积极地使用抗血栓治疗。

在一些患者中，球囊膨胀会引起疼痛，这可能会导致医生未能进行充分的预扩张;因此，术前计划应考虑全身麻醉是否最佳，特别是如果计划治疗长段闭塞。

相比之下，在NIVL患者中，支架可能保持开放，但以下问题更为明显:(a)由于NIVL的诊断通常难以识别，因此诊断具有挑战性，通常需要侵入性影像学检查;(b)由于形态学特征决定临床有意义的表现的信息有限，并且由于症状(如疼痛和肿胀)通常具有非静脉的或多因素的病因，因此很难预测哪些患者在经过NIVL放置支架后将受益。

这就产生了过度治疗正常功能静脉的巨大风险——例如，在一些回顾性研究中，使用50%面积狭窄阈值并不能预测支架置入后的临床改善程度，狭窄程度也不能预测支架通畅程度。

即使无症状的患者也可以表现出髂静脉压迫的影像学特征，目前尚不完全清楚为什么有些患者有症状，而另一些患者没有。因此，尽管临床严重程度是一个相关的考虑因素，但不应从下肢症状和解剖性狭窄的同时存在自动推断出因果关系。

(c)由于NIVL病变血管通常短而椭圆(通常保留大部分静脉的管腔口径)，纤维化程度较低，这些静脉可以随着腔内压力和血管内容积的变化而表现出更大的动态变异性。这些特征会损害支架固定，并产生更大的支架迁移潜力。因此，对于NIVL来说，在患者选择、狭窄的影像学评估以及支架的大小和放置过程中，细致的护理是必不可少的。

辅助手段

当狭窄在血管内超声上测量到至少54%的面积减少时，支架置入的临床改善达到最佳。然而，对于NIVL，临床改善的最佳预测是血管直径狭窄至少61%。另一方面，即使静脉造影、血管直径和血管面积测量同时显示狭窄≥50%，支架置入术(在本研究中定义为VCSS降低＞4点)仅在52%的治疗患者中出现显著的临床改善。

尽管血管内US信息增强了对髂静脉的评估，但血管内超声测量的预测价值还不够高，不足以声称具有良好的诊断效果。

因此，来自临床评估、患者病史和其他静脉形态学指标的信息应与血管内超声和静脉造影一起用于确定严重慢性静脉疾病患者的适当治疗策略。

在另一项对155例下肢慢性静脉疾病的回顾性研究中，多平面静脉造影往往低估了血管内US的狭窄程度，并且往往无法定位血管内超声确定的最大狭窄点、髂静脉汇合处和最佳远端支架着陆区。

在最近对41例盆腔静脉疾病患者的研究中，仰卧位患者血管内超声测量的横截髂静脉面积明显低于左卧位患者;仰卧位导致更多的患者表现为明显的髂静脉狭窄。因此，依靠仰卧位血管内超声评估作为评估髂静脉病变的唯一方法时应谨慎。

这些研究的局限性包括样本量小(总体以及PTS和NIVL亚组)，缺乏一个真正的金标准来比较几个参数的影像学评估(包括什么构成“显著”髂静脉狭窄)，在VIDIO研究中使用二元切点来定义临床改善，以及缺乏对血管内US是否导致改善长期结果和成本效益的评估。一项随机试验(IGuideU研究)正在进行中，以评估与延迟血管内超声相比，早期血管内超声是否能促进静脉溃疡愈合。

抗血栓形成的治疗

四项回顾性队列研究评估了抗血栓治疗的使用。在Arendt等人的一项研究中，在接受完全治疗性抗凝治疗的患者(n = 26)和未接受或亚治疗性抗凝治疗的患者(n = 25)之间，血栓性并发症或患者报告的症状改善没有差异。

在一项回顾性研究中(n = 106)，在PTS和全髂静脉闭塞的患者中放置支架，存在多个静脉流出段闭塞(优势比[OR]， 4.596;95%可信区间[CI]， 1.424-18.109)，高凝状态(OR, 3.835;95% CI, 1.207 - 12.871)和使用的抗凝药物类型与较高的早期(＜3个月)支架血栓形成率独立相关。具体来说，术后＞10天使用低分子肝素与较低的再闭塞几率相关(OR, 0.012;95% ci, 0.001-0.130)。在另一项单中心回顾性研究中(n = 87)，使用三联治疗(抗凝、阿司匹林和噻吩吡啶抗血小板药物)在预防支架置入术后血栓复发方面似乎比双重抗血小板治疗更有效(OR, 0.07;P = 0.01)。

结论

SIR认为血管内支架置入术治疗慢性髂股静脉阻塞可能对某些患者有帮助，但风险和益处尚未在精心设计的高质量研究中得到充分量化。

目前建议在支架置入前仔细选择患者和优化保守治疗，并注意合适的支架尺寸和高质量的操作技术。