围手术期患者的营养支持及治疗

在门诊和病房工作中，最常被患者及家属问及的三个灵魂问题就是：该不该给患者额外补充营养？如何给患者补充营养？补充营养会不会导致肿瘤飞速生长？肿瘤患者术前术后营养支持，虽说远远比不上手术操作重要，但确确实实对手术效果有重要的影响。对于围手术期营养支持及治疗，绝大部分患者及家属存在各种各样认识上的误区。

最近做了一场围手术期患者营养治疗在线科普讲座，受关注的程度远远超出我的想象。看来这个话题确实受到手术患者及家属的普遍关注。想了解更为详细的内容，可以扫描文末二维码，回放观看（时长约1小时）。文字内容如下：

围手术期患者，由于各种术前准备工作以及术后胃肠功能减弱，导致术前术后进食不足，即使能够进食，也会由于消化功能减弱而造成吸收减低，同时手术应激会明显增加能量消耗、修复创伤也需要额外营养，这些因素综合到一起，导致大多数手术患者存在营养不良状况或营养不良风险。根据文献报道，我国大城市三甲医院住院患者中，约35.5存在营养不良风险，癌症患者中约26.8存在营养不良状态。营养不良导致的临床问题主要包括：免疫力降低，增加感染风险，增加内脏功能障碍发生率，延长伤口愈合，并发症发生率增加。最终的影响就是住院时间延长、医疗花费增加。

有些患者及家属认为，虽然我营养不良，但是肿瘤也会由于营养不足而延缓生长，而如果营养充足，肿瘤会进一步“疯长”。这种观点非常错误。首先，即使外源营养物质不足，肿瘤仍能从人体内其他正常组织不断获取所需营养物质；其次，即使提供足够营养物质，肿瘤细胞仍按其生物学特性和基本生物学法则增殖；第三，现有临床资料均表明营养治疗不会导致肿瘤细胞生长速度加快，同时有证据表明充分的营养支持可以使肿瘤患者生存获益。营养治疗是患者生存获益的原理，主要是如下几个方面：改善患者营养状况，维持体重，增强体质；提高机体对疾病和外界有害因素的抵抗力；提高患者对各种治疗（手术、化疗、放疗）的耐受力；降低术后并发症率和死亡率，加快愈合，及时进入下一个治疗阶段。

那么，应该如何对围手术期患者进行营养支持治疗呢？首先需要明确的一点，灵芝、海参、燕窝、冬虫夏草等所谓的“补品”，在营养学概念里并没有任何特殊意义。从热量供给和蛋白质补充的角度，这些补品的价值远远比不上大米白面、鸡鸭鱼肉。患者最需要的营养包括5类：能量（碳水化合物、脂肪），蛋白质，维生素，微量元素和矿物质，膳食纤维。各种营养物质的配比，推荐参考“中国居民平衡膳食宝塔图”。

对于手术前的患者，营养摄入应该包括：1）适当增加瘦肉、鸡、鸭、鱼、蛋、奶、大豆制品等蛋白质含量高的食物；2）大米、白面等富含高能量的粮食类主食；3）富含高维生素和膳食纤维的新鲜蔬菜（多绿色、红色等深色菜）、水果；4）适量服用维生素、矿物质制剂；5）餐次可以适当增加，为5～6次/日，可辅以助消化的药物。

对于术后康复期的患者，饮食恢复过程要循序渐进，饮水→流食→半流食→软食→普食，营养摄入要注意：1）富含优质蛋白质的食物，如4～6两肉、鱼、蛋，奶300～500ml、大豆制品如豆腐200g；2）可多选用富含铁、锌的红肉、内脏、水产如柴鱼、贝类等，利于伤口愈合；3）应增加餐次，两餐之间增加牛奶、鸡蛋、豆浆、水果等食物；4）适当增加谷薯杂豆类、蔬菜水果类的摄入。

术后康复过程中的饮食，有一些普遍存在的误区。一个常见的例子就是炖汤喝汤。汤中所含营养成分远远没有想象中那么多。1）鸡汤：长时间熬煮的鸡汤虽然看上去很浓，但蛋白质的溶出率只有6%－15%，85%以上的蛋白质仍留在“肉渣”中。2）骨头汤：即使长时间熬制，其钙浓度不超过4毫克/100毫升，加醋也不能明显提高钙的浓度，而牛奶的钙浓度可达到在100毫克/100毫升以上。3）鱼汤：特别是乳白色的鱼汤，似乎很有营养。但是炖鱼产生的白汤与脂肪含量有关，脂肪量越多汤的颜色越白。熬汤过程中：鱼肉中的脂肪外溢、水溶性蛋白质和骨骼中的卵磷脂溶出，胶原蛋白水解为明胶分子；锅内沸腾的汤汁使上述脂肪组织被粉碎成微粒，而卵磷脂、明胶分子和水溶性蛋白质则成为乳化剂，形成了水包油的乳化液，乳化颗粒悬浮在水中，散射后造成的光学效果，使得汤汁外观浓白如乳，但实际汤中的脂肪乳化剂和可溶性蛋白质，与鱼肉总量相比，可以说是微乎其微。因此，发生只喝汤不吃汤渣是不对的，蛋白质主要还是存在于块状的鸡鸭鱼肉中，在胃口欠佳、进食量受限的时候，我们应该优先考虑富含蛋白质和热量的食物以满足机体基本的能量和蛋白质需求，再适量喝汤。

对于不能正常进食的患者，通常可以给予静脉输注营养液（含有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、维生素、电解质、微量元素），就是所谓的“打营养针”。但是，与静脉（肠外）营养支持相比，口服（肠内）营养支持使用方便、疗效更显著，大大降低了并发症的发生风险，而且花费更少。因此，无论术前还是术后，只要有进食的可能，应该优先给予口服肠内营养剂（如：特殊医学用途配方食品，肠内营养粉，营养液等）。特殊医学用途配方食品（Foods for Special Medical Purpose，FSMP），是一类为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。适于作为疾病治疗期间和营养需求增加者的营养之选，是作为单一营养来源满足目标人群营养需求的特殊医疗用途配方食品。简单来说，完全可以代替“饭”的食品，满足每天的营养需求。不是药品！不是补品！不是保健品！

最后，回到文章开头提到的灵魂三问，总结回答：1、在患者不能达到正常饮食量、或者不能满足各种营养物质均衡摄入的情况下，需要额外补充营养。2、手术患者需要充足的热量、蛋白质、膳食纤维、维生素及微量元素摄入。热量以精细主食提供，蛋白质以瘦肉、豆制品、蛋、奶等为主提供，膳食纤维、维生素及微量元素通过新鲜蔬菜水果及坚果提供。3、充足的营养不会导致肿瘤飞速生长，反而是有利于机体正常组织对抗肿瘤。在严重饥饿的情况下，肿瘤细胞能够抢夺正常组织的营养，所以营养不良只会使正常组织更多的受损。