写给渴望避免人工瓣膜的主动脉瓣病变患者（中）

书接上回。

问题5: 相比较主动脉瓣人工瓣膜置换，新的技术各有什么优缺点，我适合哪种手术呢

这个问题最为关键，也很复杂。下面骆医生以各个手术为主题，分别来阐述一下。

5.1主动脉瓣修复（Aortic Valve Repair)手术

指的是通过单纯对主动脉瓣的部分结构例如瓣叶或者瓣环做局部的调整，例如瓣叶折叠，瓣叶穿孔和瓣叶裂的修补，少量钙化灶的剔除，瓣叶的修剪，主动脉瓣瓣环固定等等外科技术，来恢复主动脉瓣各个瓣叶之间的对合结构，从而达到消除主动脉瓣狭窄，修复主动脉瓣关闭不全的目的。这种手术仅仅是从主动脉瓣的一个局部结构做了调整性的修复，对于机体内原来导致瓣膜功能问题的整体结构或是流体力学特性的调整效果有限。因此，这样的技术目前来说，只在主动脉瓣病变机理局限在主动脉瓣某个局部的患者上具有良好的远期效果。2019年的一篇关于主动脉瓣二叶化主动脉瓣修复手术的综述来看1，这种手术10年的再次手术比例在10-20%之间，并且在不同的心脏中心表现出的差距是较大的，提示我们这样的手术的长远效果需要经验丰富，能准确分析主动脉瓣病变机理从而选择正确的病人的主动脉瓣外科医生。

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主动脉瓣修复常用的外科技术

5.2保留主动脉瓣的主动脉根部重建(Aortic Valve Sparing)手术

这一组手术的主要手术对象是增粗的主动脉根部（Aortic Root），也就是说是一个主动脉根部重建术。这类患者的主动脉瓣瓣叶本身是正常的，对合关系是因为主动脉窦部或者主动脉瓣瓣环的扩大而出现了裂隙造成了关闭功能障碍。手术者通过剪除患者病变增粗的主动脉窦部，然后将患者自体的主动脉瓣重新植入到新重建的主动脉根部，修复主动脉瓣瓣叶互相之间的对合关系。这类手术因为针对主动脉瓣关闭不全的病因--主动脉窦部扩张进行了去因处理，可以获得良好的远期手术效果。这一类的手术主要术式包括了保留主动脉窦的改良Yacoub（Remodeling tchnique）和消除主动脉窦的Tirone David(Reimplantation technique)手术。据各个中心的临床报告2，尽管两种术式各有千秋，适合的人群也略有不同，但整体上这两种术式都具有良好的远期效果。10年的再次手术比例低于5%。

保留主动脉窦的主动脉瓣根部重建（remodeling technique）

祛除了主动脉窦的主动脉根部重建（reimplantation technique)

5.3主动脉瓣瓣叶重建(AVneo)手术

这是日本的Ozaki教授经过许多年的潜心钻研，设计出的一套利用自体心包或者牛心包组织在手术台上外科医生在祛除了病变的主动脉瓣后的患者自体主动脉瓣瓣环结构上手工缝制一个瓣膜，又称作为Ozaki procedure。外科医生利用Ozaki教授创制的特殊标尺，在准确测量尺寸后像裁缝一样缝制一个新的瓣膜。这种技术因为使用了容易随着时间质变的心包组织，其远期效果过去一直受到欧美学者的质疑和诟病。然而，功夫不负有心人，Ozaki教授一直坚持这样的手术方式，并于2019年发表了1100例患者术后12年的随访报告3，其术后12年再次手术的比例不到5%。用事实回应了质疑。在承认了其手术的效果后，近几年欧美和亚洲的心脏中心陆续开展了这项技术。它的特点是技术相对简单，使用材料易得，价格不高，手术近期效果好。有一些欧美中心也给出了各自小宗的临床报告，其2年的再手术率都控制良好，小于4%。但值得指出的是，目前世界上除了Ozaki教授本人一家，并没有其他中心给出大宗的临床远期随访报告。另外，这种技术本质上是袪除了自体瓣，用心包重建了一个瓣，除了开口面积要大于普通人工瓣外，其特性还是一组人工瓣，而且较大的瓣叶设计不利于可能的经导管瓣膜置换术(TAVR)。

AVNeo技术

5.4 自体肺动脉瓣-主动脉瓣置换(ROSS)手术

这是一种非常具有创造力的手术，利用人体解剖学上自体肺动脉瓣和主动脉瓣的镜面效应，用自体的健康肺动脉瓣来替代自体病变的主动脉瓣的手术。因为使用的是自体的天然瓣膜，是所有瓣膜置换手术中唯一一种置换瓣膜是“活着”的瓣膜，因此新植入主动脉瓣位置的自体肺动脉瓣具有能重新塑形，适应新的高压环境，参与瓣环运动和抵抗细菌感染等自体瓣膜的特性，是目前来说最为理想的主动脉瓣置换手术。但是，ROSS手术也并非完美，它存在以下几个缺陷：1. 手术技术复杂，外科医生需要经过非常专业的培训，对主动脉瓣和肺动脉瓣以及冠状动脉解剖有着非常清楚的认识和对整个主动脉根部整体结构有充分的理解；2. 由于自体肺动脉瓣被征用为主动脉瓣，需要用其他材料来重建自体的肺动脉瓣，目前的经验来讲同种异体肺动脉瓣（Homograft)是最好的替代材料。但同种异体瓣膜的获取受到很多条件的制约；3. ROSS手术存在二次手术的可能，目前大宗的临床数据4，其置换到主动脉瓣位置的自体瓣膜以及肺动脉瓣位置的同种异体瓣膜的总和再手术率为不到1%/年。也就是说20年的患者再次手术率不到20%。但依然存在着再次手术的比例。

ROSS手术

本院完成的ROSS，术后自体肺动脉瓣完美复原了三叶的主动脉瓣

简单小结一下，各手术的特点见下表。以上四种手术方式适用于不同的人群，尽管都可能获得良好的远期手术效果，但其基础是外科医生要对病人本身的原发病进行分析判断和挑选，没有挑对病人，没有挑对手术方式，就不会获得良好的手术效果。这四种手术除了第三种AVneo技术以外，都是保留了自体瓣膜，其优点是显而易见的：1. 不需要终生抗凝，骆医生组里有不少年龄轻的患者甚至可以不用服药，可以获得如正常人一般的生活质量，对女性患者来说不会影响生育；2. 良好的血流动力学参数，让主动脉瓣充分发挥其原本在人体内的全部功能，其血流动力学表现明显优于任何一种人工瓣膜；3. 免于人工瓣膜相关的并发症，例如人工瓣膜感染，瓣周漏，卡瓣，人工瓣膜衰败等；4. 对外来细菌侵袭具有自身免疫防御的能力。

术式

优点缺点适用对象

远期效果

主动脉瓣修复(Aortic Valve repair)

手术技术相对简单；病人选择重要

只对主动脉瓣整体结构的局部进行修复

二叶式主动脉瓣，三叶式主动脉瓣瓣叶损伤程度轻

10年再手术率10-20%

保留主动脉瓣的主动脉根部重建(Aortic Valve Sparing)

去因根治式手术；远期效果好

手术相对复杂

马凡氏综合症为代表的先天性主动脉病变，主动脉窦瘤样扩张，主动脉夹层

10年再手术率小于5%

主动脉瓣重建(AVNeo)

手术技术相对简单；适用范围广

人工瓣属性；没有充分的临床证据证明其远期效果

大多数主动脉根部正常的主动脉瓣病变患者

根据Ozaki教授本人，12年再手术率低于5%

自体肺动脉瓣-主动脉瓣置换（ROSS)

唯一替代瓣膜是“活着”的瓣膜，具有媲美原装的天然瓣膜属性；远期效果好

手术复杂大多数主动脉根部正常的主动脉瓣病变患者20年再手术率（自体肺动脉瓣+同种异体肺动脉瓣）小于20%

且待下文分解。😃😃😃

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作者简介：

作者骆文宗医生2007年毕业于浙江大学医学院临床医学七年制专业，毕业后一直从事心脏大血管外科专业，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利尔大学附属心脏病中心进行临床治疗的培训，参与门诊，会诊，值班，病例讨论等所有临床治疗决策，自己主刀以及参与了近1000台各种成人心脏外科手术，对于保留主动脉瓣的主动脉根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主动脉瘤以及主动脉窦部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自体主肺动脉置换术（ROSS Procedure）和冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗等方面有着独立的见解和丰富的经验。

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参考文献

1.Arnaoutakis GJ, Sultan I, Siki M, Bavaria JE. Bicuspid aortic valve repair: systematic review on long-term outcomes. Ann Cardiothorac Surg. 2019 May;8(3):302-312.

2.David TE. Aortic valve sparing operations: a review. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Aug;45(4):205-12.

3.Ozaki S. Ozaki Procedure: 1,100 patients with up to 12 years of follow-up. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 2019 Oct 23;27(4):454.

4.El-Hamamsy, I., Toyoda, N., Itagaki, S., Stelzer, P., Varghese, R., Williams, E. E., ... ＆ Adams, D. H. (2022). Propensity-matched comparison of the ross procedure and prosthetic aortic valve replacement in adults. Journal of the American College of Cardiology, 79(8), 805-815.