精神分裂症治疗的难点及解决策略

作者 杨福中

上次讲了精神分裂症治疗的2个关键点，也就是尽早治疗和坚持治疗。

接下来，我来试着分析一下精神分裂症治疗的难点。

精神分裂症的治疗，通常需要一个较长的过程，可能是1年、甚至几年、乃至长期用药，至少可从两方面展开关于治疗的讨论，即医疗服务提供方（简称医方）和患方。

对于医方而言，需要提供以下的医疗服务，包括疾病的评估、诊断、选择恰当的药物、处理药物副作用、心理健康教育、康复指导等等，甚至包括危机干预。

对于患方而言，包括患者及其家属，需要了解这个疾病的基本知识、患者需要坚持服药治疗、家属需要督促患者服药、随访、及时反应治疗过程中病情的变化、避免对患者高情感表达、增加社会支持、早期识别症状必要时及时复诊、积极参加康复训练等等。

在上述这些治疗组成要件中，对于医方，需要知道的是对于精神分裂症阴性症状、认知功能缺损，目前尚无十分有效的治疗药物。目前现有的抗精神病药物，主要是对阳性症状疗效比较好。比较具有普遍性的难点在于系统性评估、诊断和药物的选择，副作用的处理。

对于患方而言，难点在于如何能够做到坚持服药，这也是治疗能够获得成功的关键一点。其实，医方和患方在这点上，具有一定的共性，因为如果能够做到较好的系统性评估、诊断和治疗，治疗药物具有较好的疗效，较少的副作用，那么患者就有可能会长期坚持服药，当然，还有其他影响患者是否能够坚持服药的因素。

明确了治疗的难点，我们如何解决？通常的观点如下：

精神分裂症的治疗，应该建立在医患联盟的基础上，将患方的需求纳入医疗决策体系中，经过精神科医生的系统评估，根据患者的症状特征，个体特点等因素，结合其需求，甚至价值观等因素，在医生的指导下选择适合的抗精神病药物。通过药物治疗，使得患者能够获得较好的疗效，通过调整药物剂量或者使用方式等，尽量避免或者最小化药物副作用，或者在医生的指导下，及时和妥善处理药物副作用。患方将接受治疗后的情况反馈给医方，包括病情的变化、药物可能出现的副作用、患者的感受、需求、目标等等，医方可以在患者随访的过程中及时调整治疗方案，最终促使患者能够完成规范化治疗，促成患者坚持药物治疗，积极参与康复训练，最终获得较好的治疗效果，帮助患者实现社会功能恢复。

简单地说：就是在医患联盟的基础上，双方展开合作，开展疾病的评估和诊疗。

为什么对于医生来，相对具有普遍性的难点，是开展疾病的评估和选择恰当的药物？这可能受限于医疗科学技术发展水平和医疗服务技术水平。举例来说，20-30年前，非经典抗精神病药物尚未问世的时候，医生仅仅能够处方氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静等经典抗精神病药物，副作用较多，常常出现锥体外系不良反应和过度镇静等不良反应，包括急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森综合征，甚至出现迟发型运动障碍，以及嗜睡。患者服药后，往往表现为行动迟缓，神情木讷，感觉整天昏昏欲睡，还有可能出现口干、便秘、心慌等等副作用。这些不良反应的出现，和患者对于药物的不良体验相关，可能会降低服药依次从性。但因为受制于当时的医疗科学技术水平，无其它更好的药物可以选择。也就是说，医生即使非常希望开具疗效好，不良反应小的药物，但受制于医学科学技术水平发展，有可能无法实现。

而今，获益于医学科研工作和制药工艺的进展，精神科医生有了更多的选择方案，可以给患者提供疗效好、副作用少的非经典抗精神病药物，使上述局面得到了改善，非经典抗精神病药物的总体耐受性明显优于经典抗精神病药物。非经典抗精神病药物包括利培酮、奥氮平、芮达、氨磺必利、阿立哌唑、齐拉西酮、喹硫平等等。这些药物共有的显著特点是：较少产生，甚至不产生锥体外系不良反应。但是非经典抗精神病药物却容易让患者出现代谢综合征，包括体重增加、血糖升高、血脂升高，还包括内分泌方面的异常，例如高泌乳素血症，这同样会导致患者对于药物的主观体验下降，影响服用依从性。

可见药物副作用，在某种程度上是很难避免的，因为不论是疗效还是副作用，其本质都是药物的药理学效应。只不过副作用是我们不需要的，疗效使我们需要的。既然药物的副作用在某种程度上是不可避免的，那么，如何处理药物可能带来的不良反应，就成为了主诊医生和患者之间共同需要解决的问题，因为如果这个棘手的问题处理恰当，患者的服药依从性可能会比较好，从而直接影响了治疗的结果。

在医患联盟的基础上，医患双方开展合作，通过共同决策模式，上述问题就有了较好的解决办法。建立在医患联盟基础上的共同决策模式，尤其适用于精神科的诊疗工作。在医疗决策体系中，医生提供充足的医疗信息，并纳入患者的意愿，并将患者置于整个医疗的中心。从某种程度上，共同决策需要医生考虑到患者的体验、治疗目标、治疗需求，甚至价值观。不能仅仅从医生的权威角度出发，提供医疗技术支持，让患者被动的顺从和接受治疗。也就是医生需要注意避免传统模式的，占据主导地位的治疗习惯，医生在处方药物的时候，需要收集信息，考虑到患者既往服药的疗效、耐受性、不良反应、短期和长期的治疗目标，服药依从性等等诸多因素，予以患者个体化的诊疗方案。例如，医生可以把不同药物可能的不良反应，告诉患者，让患者有所准备，并且有选择的可能性，有的患者可能更加在意服药后体重是否会增加，而对于药物可能引起的泌乳素水平升高不十分在意。

既然是医患联盟，也要说一下患方在这个联盟中的角色和作用。应该说在共同决策的医疗模式下，患者方应该在充分知情同意的前提下，表达自己的观点、期望和需求、及时向医生反映患者病情的变化，及时门诊随访，复诊。医生应该鼓励患者表达自己的需要和观点，邀请患者加入治疗，将医患联盟作为工作的工具，这个概念，很像心理治疗中的治疗联盟的作用，只不过各有侧重点。

如果说心理治疗师和来访者之间的治疗联盟可以被看成是心理治疗的“载体”，承载着心理治疗的要件，包括心理冲突、移情、反移情、设置等等因素。那么，精神科医师和患者之间的医患联盟承载的就是医生对于患者的心理支持、对于药物疗效和副作用的评估和处理、对于康复的指导、对于疾病预后的整体把握度等等。这样一种医患联盟会给患者带来更多的确定感，增加治疗依从性。

打个比方，就好像水手要远航，途中可能会遇到很多困难，但是有了坚固的船只和同伴，即使遇到问题也能尽力解决。医患联盟扮演了坚固的船只的作用，共同决策的模式就好像是水手之间紧密合作的过程。

而且，医患联盟基础上的共同决策模式，在患方定期门诊随访的过程中，医患双方就治疗目标、治疗中出现的问题、患方的需求、也会不断展开讨论，予以处理。其实能够解决的问题不仅仅是药物副作用，还包括其它的在治疗过程中可能会遇到的问题，例如遗传咨询、备孕、危机干预、康复指导等等。

最后，总结一下：受限于医疗科学技术水平的发展，其实精神分裂症的治疗难点的确存在，例如，令医患双方头痛的药物副作用！既然问题存在，找到解决治疗难点的方法就显得更加重要，通过医患联盟和共同决策模式，医生提供专业化的医疗技术服务，结合患方的意愿和需求，提供最佳治疗模式，应该是解决精神分裂症治疗难点的有效手段和方法。