老年患者出现言行异常，如何识别谵妄？

对于老年精神科患者，如果出现言语行为异常，除了考虑常规的精神科诊断，包括重性精神障碍、神经症性障碍，一定要首先考虑神经认知功能障碍，主要指的是：谵妄和痴呆。

通常所说的认知功能主要指的是记忆、注意力、感知、解决问题等心里过程。精神障碍诊断和统计手册(DSM)对于认知功能的定义更加广泛，包括执行功能、学习和记忆、语言、感知-运动以及社会认知。

对于老年精神科患者，一旦怀疑存在认知功能障碍，诊疗需要注意以下几个方面：

1. 首次出现认知功能障碍的时间？

主要分两类：急性（几天到几周内）和慢性（几月到几年），急性认知功能障碍往往可能提示存在谵妄，慢性认知功能障碍往往提示痴呆。

谵妄：定向力障碍，认知功能障碍，重点是急性起病，症状可以在一天之内出现波动，有“日暮现象”，通常晚上症状加重，白天可能部分缓解。

痴呆：也会出现定向力障碍（可能随着病情加重，逐月、逐年，依次出现时间、地点、人物定向障碍），但是起病隐匿，病程缓慢进展，临床常见的情况是，可以在痴呆的基础上，因为有急性的应激因素，包括躯体疾病恶化，合并出现谵妄。

2.认知功能障碍发生发展变化的规律？

再出现认知功能障碍之前，基线水平的认知功能水平如何？文化程度？工作能力？生活能力？

3.除了认知功能障碍，其他精神状态的情况如何？这些方面包括情绪状态？性格基础？躯体疾病？还包括是否存在社会心理应激？社会支持系统如何？如何寻求社会支持？应对能力如何？心理韧性如何？

4.需要强调的是：对于老年精神科患者出现精神症状（包括幻觉、妄想、情绪问题、认知功能障碍等），一定要格外重视躯体疾病的患病情况，包括颅脑疾病、躯体疾病，因为这些因素是导致患者出现谵妄的危险因素，考虑到老年患者躯体情况不佳，即便是没有明显的躯体疾病，整体的机体功能也较成年时期出现了明显的下降，换句话说，机体的储备能力已经下降了，当环境中出现应激的时候，机体不能应对，神经系统不能有效调节，就有可能会出现谵妄。

5.哪些因素是谵妄的危险因素：

最重要的因素：颅脑、躯体疾病，包括：感染（脑炎、肺炎）、戒断（酒药依赖戒断）、电解质紊乱（低钾血症）、闭合性头部损伤（外伤引起颅内出血）、中枢神经系统病理、缺氧、低血压、维生素缺乏（硫胺素缺乏引起脑病）、低血糖、急性血管损伤（中风）、药物中毒等等。

6.谵妄如何治疗：

原则上首选处理颅脑躯体疾病（如抗感染、保证通气供氧，纠正水电解质紊乱等等），然后进行对症处理，因为一旦躯体疾病被及时治疗，异常的病理状态被纠正，谵妄也会随之缓解，但是，可能存在一定的延迟。

因此，短期内可以使用第二代抗精神病药物（如喹硫平、利培酮），酌情联合苯二氮卓类药物（安定类），促智药物（如多奈哌齐）等药物，对症处理，症状缓解，可以逐渐停药，随访，不排除在一段时间维持药物治疗的可能性，因为有一部分的谵妄患者可能会随病情的演进，转变为痴呆。

7.如果排除了谵妄和痴呆，如何处理老年患者的精神障碍？

一旦明确排除了器质性精神障碍，主要包括谵妄、痴呆、躯体疾病所致精神障碍，就可以依据精神障碍的治疗指南，开展治疗，例如：依据精神分裂症防治指南、双相情感障碍防治指南、抑郁症防治指南等，开展治疗。