了解脊柱手术中的神经电生理监护

脊柱手术已广泛应用于各种脊柱、脊髓相关疾病,因手术部位邻近神经血管,手术中很容易对血管神经造成医源性损伤,因此尽早在手术过程中发现医源性损伤及时采取应对方案, 可有效地降低此类并发症发生率。2009年,美国脊柱侧凸学会 (SRS)发出声明:IONM（术中神经电生理监测）是脊柱矫形手术中必备方案,而不是可有可无,其已被证实能有效监测脊髓结构和功能的完整性。术中神经电生理监测在手术中向手术操作者、麻醉医生及电生理监测技术员及时反馈脊髓神经功能的变化情况,从而能迅速采取有效应对方案,避免不可逆的损害,降低手术的风险。

体感诱发电位（somatosensory evoked potentials，SEP ）SEP通过将记录电极放置在监测的感觉神经传导通路上,分析刺激外周神经后记录到信号波形波幅和潜伏期的变化来评判神经功能状态的一种方法。SEP可评估脊髓楔束、薄束等感觉传导束实时状态,反映了特异性躯体感觉传入通路、脑干网状结构及大脑皮层的机能状态,当术中发生医源性损伤时可客观地判断脊髓的损伤程度。SEP可连续监测,电刺激通常不会影响患者运动系统，因而不会造成患者肌肉收缩移动,从而对手术操作干扰较小,无需担心肌松剂对监测的影响而广为应用。 SEP常用的刺激部位及记录电极位置。上肢的正中神经（B）或尺神经（C）和下肢的胫后神经（E）或腓总神经（F）为SEP常用的刺激部位，记录电极上肢选择C3’和C4’ （A），下肢选择CZ’，参照电极FZ(D）。

运动诱发电位（motor evoked potentials，MEP）MEP是指将记录电极放置在电刺激大脑皮质相对的靶肌肉上,分析电位信号,评判运动神经功能及传导通路的完整性,MEP能客观、及时反映出手术中运动神经功能状态传导通路情况,可准确的发现术中各因素导致的运动神经功能损害,使医护人员能及时解除危害因素。该操作简便,信号波形稳定,术中单次刺激即能获得波形,无需叠加,MEP能有选择性地监测运动传导通路较SEP警告信息平均早5 min。除此之外,相对于SEP,MEP对脊髓缺血的监测更具优势,低体温、低血压对MEP信号影响小。 MEP常用的刺激点及记录电极位置：C3, C4为TES-MEP的刺激点（A），记录电极选择拇短展肌和（或）小指展肌（B）和图片展肌（C）以及手术节段对应的肌肉（D~G）。

SEP模式只能间接反映脊髓运动神经功能,MEP模式也只能间接监测脊髓感觉神经纤维的电活动,难以全面且高质量的监测脊髓功能状态。因此多模式术中神经电生理监测 (MINM)越来越受脊柱外科医生关注,且广泛应用于脊柱手术,成为神经电生理监测金标准。目前脊柱外科手术中最常应用SEP、MEP进行联合监测。且MINM监测脊柱手术时应制定个性化方案, 不同手术入路及不同手术部位应偏重于不同的监测模式, MEP对前路手术效果较好,后路手术则应以SEP监测结果为主,而下腰椎手术则重点依靠EMG（肌电图）监测结果。