AVS：功能性肾上腺疾病的“北斗”定位系统

标题中的“AVS”为肾上腺静脉采血的英文缩写，是通过穿刺股静脉或上肢静脉将导管口置于双侧肾上腺静脉从而精确测量两侧肾上腺静脉醛固酮等激素分泌水平的一项介入技术。关于AVS的应用价值还需要从继发性高血压说起。

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继发性高血压是指由于某些确定的疾病或原因引起的血压升高，及时去除病因多可使患者摆脱对降压药物的终身依赖，同时还可以避免相对于原发性高血压更高的心、脑、肾、眼等重要靶器官损害带来的致死、致残风险。最新数据显示中国近3亿高血压患者中，约10%-15%是继发性高血压。更有甚者，高达约40%的青年顽固性高血压属于继发性高血压。

肾上腺病变是继发性高血压最为常见的病因。由于肾上腺病变组织过度分泌不同的激素也导致了原发性醛固酮增多，嗜铬细胞瘤及皮质醇症等各具鲜明特点的几类不同疾病。这其中，又以原发性醛固酮增多症相对常见。数据显示在我国每年逾千万的新发高血压患者中约40万（4%）为肾上腺醛固酮瘤患者。

通过CT等影像学检查，功能性肾上腺疾病相关患者中约有15%为双侧病变。这些患者可能存在以下几种可能性：一是某一侧病变激素分泌水平明显高于对侧，这些患者多可通过手术切除分泌优势侧病变达到理想治疗效果；二是双侧病变激素分泌水平近似，这些患者往往外科治疗效果欠佳，多无手术必要而需行长期内科药物治疗。更有甚者，影像学检查显示病变较轻甚至不太明显的一侧反而比病变一侧异常分泌更高水平的激素。

一项对1977至2009年间总计950名原发性醛固酮增多（PA）患者的研究显示：

• 高达40%的PA患者其CT/MRI结果与肾上腺静脉采血(AVS)结果不一致。

• 如果仅根据CT/MRI结果 ，有约15% AVS提示双侧分泌优势的PA患者接受了不必要的手术；约19% AVS提示单侧分泌优势的PA患者错失了手术机会，还有约4%的患者接了错误一侧的手术。

• 影像学结果与AVS的一致性在小于40岁的年轻患者中更好（约80%）。

近期，笔者也对本人在2020至2022年期间诊治的总计177例PA患者进行了一些初步分析，其中有9例（5.1%）患者通过AVS检查提示其异常激素分泌发生于无明显影像学病变一侧，在依据AVS结果行腹腔镜下优势侧肾上腺切除后，经不少于6个月随访，结果显示：

• 术前低血钾患者7人，术后全部患者血钾均正常。

• 术后5名患者无需降压药，3名患者使用1种降压药，1名患者使用2种降压药，血压可控制在正常范围。

• 术前及术后1月平均非卧位醛固酮水平及醛固酮肾素比值在数值上均有比较明显的改善（由于病例数量有限，未行统计学分析）。

我在日常工作中经常会对肾上腺相关性高血压患者说这么一番话：尽管在手术分级和麻醉风险上，肾上腺相关手术属于最高一个级别的外科手术（4级手术），但随着微创手术技术的不断成熟和围手术处理的持续优化，在诊断明确和准备充分的基础上，肾上腺病变的手术切除可谓是交到外科医生手中“瓜熟蒂落“的最后一棒。在目前微创技术下，如无特殊，患者多在术后2小时即可下地，4-6小时即可进食。而AVS在这一多学科协作的诊疗路线中正如“北斗”定位系统一般，在肾上腺疾病的精准定位中起到极为重要的作用。由此如下图所示，最新的中国肾上腺意外瘤多学科管理专家共识也对AVS的应用给予了推荐意见。合理的应用AVS技术在帮助外科医生精准切除肾上腺病变的同时也能有效避免不必要的手术，从而使患者获得更为规范的治疗和更加理想的疗效。

参考文献

Quencer KB, Singh A, Sharma A. Best practices: Indications and procedural controversies of adrenal vein sampling for primary aldosteronism. Am J Roentgenol 2022;17:1-1. https://doi. org/10.2214/AJR.22.27692