颞下颌关节病

可以点击下方链接看官网宣传信息https://mp.weixin.qq.com/s/7h63CO_LjCHxQNCVUEWQsg颞下颌关节不可复性盘前移位在临床上主要表现为关节弹响、疼痛、张口受限等，尤其是青少年患者，关节盘前移位常导致髁突骨质吸收，进一步发展造成面下部的偏斜或后缩畸形，影响咬合和面部美观。通过手术恢复正确的盘-髁关系，不仅能有效改善临床症状，还能促进关节髁突新骨形成，有效避免成年后牙颌面畸形的发生，因此，患者和家长要引起足够的关注和重视。由于颞下颌关节内镜外科技术操作的复杂性，目前国内仅有少数医疗机构能独立开展此项技术。我院赴上海九院进行系统学习，在杨驰教授团队的指导下，由内镜辅助下开放手术逐步掌握手术技巧和操作规范，目前已经熟练掌握关节内镜手术技术。截止目前已完成颞下颌关节盘复位术400余例、超500侧关节，其中，内镜下盘复位手术50余侧，取得了良好的临床治疗效果。箭头指示新生骨传统颞下颌关节盘复位手术是开放手术，手术入路设计在耳屏缘，长约3-4cm，随后进行关节盘前附着松解和复位固定等手术操作，术后局部肿胀和疼痛症状明显，并可能伴有不同程度的面神经功能受损。颞下颌关节内镜手术，通过耳前2个及外耳道1个微小切口，在内镜直视下进行关节腔灌洗、关节盘前附着松解、关节盘复位固定等一系列精细手术操作。与传统开放手术相比，关节内镜手术具有创伤小、手术时间短、恢复快、面神经损伤少等优点。颞下颌关节内镜技术作为先进的微创医学手段，技术优势明显，手术适应症的选择对于内镜下盘复位的成功至关重要，关节盘移位早-中期，关节盘无明显变形，内镜手术容易复位成功；对于关节盘移位中-晚期，关节盘变形明显，内镜手术复位困难，适用开放手术治疗。目前我院颞下颌关节外科根据关节盘复位难易程度，常规开展传统开放手术和内镜微创手术，为广大颞下颌关节病患者提供个性化、高效优质的诊疗服务。

不可复性盘前移位，是不是都需要手术？要看具体情况：若是早期，特别是关节绞索后可张开或经被动张口即可恢复正常开口及弹响者，多半不需要手术复位，可通过保守治疗：即下颌前伸张口锻炼及定位合垫来治疗。早期更多见的情况，是需通过关节腔注射玻璃酸钠改善关节的运动度，可直接恢复到或需结合手法复位到可复性盘前移位的状态：恢复关节活动度及弹响。之后可根据条件，通过定位合垫复位到正常盘突关系。图片是通过手法复位成功的术前磁共振。    若患者病史过长，致关节盘特别短小，而又没有明显症状（如疼痛及张口受限）和体征（下颌后缩或偏缩颌、前牙开牙合等）者，可不做专业治疗，或仅保守治疗：关节腔注射玻璃酸钠。

颞下颌关节盘前移位（TMJADD）是最常见的颞下颌关节紊乱病（TMD）之一，包括可复性盘前移位和不可复性盘前移位。研究表明，TMJADD可能是特发性髁突吸收的诱因，从而影响髁突高度，继发面部偏斜、下颌后缩、前牙开颌等牙颌面畸形。针对TMJADD的早期诊断和治疗尤为重要！以往认为TMJADD好发于20-40岁的女性人群，患病率高达18%-35%。近年来，随着核磁共振（MRI）的广泛应用以及医患对颞下颌关节相关疾病的认知提高，大家越来越关注到儿童及青少年群体TMJADD的较高患病率。为了揭示TMJADD就诊患者的年龄分布情况，上海九院口腔外科杨驰主任团队进行了一项横断面研究（张大河等，中华口腔颌面外科杂志，2022）。他们对初次就诊的TMJADD患者进行临床信息采集、影像学分析，归纳总结TMJADD患者的就诊特征。具体方法如下图：研究结果：1.纳入743例患者，男女比例1：5.52，初诊平均年龄21.5±8.4岁，青少年（＜20岁）占58%，患者数随年龄增加逐渐递减。各年龄段均女性＞男性；2.青少年患者以15-16岁为就诊高峰；3.青少年患者以牙颌面畸形为主诉首诊正畸或正颌科比例＞成年患者；4.青少年患者有夜磨牙的＞成年组，而耳前区疼痛和下颌偏斜或髁突吸收的占比较少；5.所有患者中，92.2%为不可复性盘前移位。总结：1.青少年TMJADD患者的治疗需求远高于其他年龄段人群；2.青少年TMJADD患者临床症状较轻，发展为髁突吸收的比例较低，应及早干预，阻止病情发展；3.许多青少年TMJADD患者以牙颌面畸形为主诉，由于不了解TMJ和牙颌面畸形的关系而错误的首诊到正畸或正颌科，可能贻误最佳治疗时机；4.应普及关节-咬合-颌骨三位一体联合诊疗模式，让青少年TMJADD群体做到早发现、早诊断、早治疗！

在日常门诊中，正畸或颅颌面外科医生常常接收到以牙颌面畸形为主诉的青少年首诊患者。由于这些患者的颞下颌关节症状较轻甚至没有症状，其中相当数量的人并未意识到自己实质上患有颞下颌关节相关疾病，这时候如果盲目进行无关节保护的正畸或者正颌治疗，往往会得到“费钱费力费时间，几年下来一场空”的治疗效果。随着颞下颌关节紊乱病（TMD）这一名词逐渐被医患群体所熟知，大家越来越意识到：没有稳定的颞下颌关节作为支点和“地基”，矫正得再整齐的牙齿也会动摇和无处安放，正颌正畸后再复发往往不可避免。因此，了解过颞下颌关节紊乱病相关知识的正畸或颅颌面外科医生通常会让患者在就诊前先拍一张核磁共振（MRI），看看颞下颌关节是否有问题，对于怀疑有颞下颌关节紊乱病的患者，会第一时间转诊到口腔外科关节-正畸专科或康复医学科，在保证关节稳定的情况下才能进行下一步正畸或正颌治疗！（治疗过程中也要密切关注关节状态）。通过前面几期对颞下颌关节紊乱病的病因、临床表现以及相关预防和治疗措施的介绍，我们衷心希望能够提高大众对颞下颌关节紊乱病的重视程度，尤其是具有隐匿性特征（无关节症状或关节症状较轻）且具有正畸和正颌诉求的儿童和青少年群体，以免求医无门，盲目治疗，贻误最佳治疗时机！

关节盘（上图中紫色结构），是位于髁状突与关节结节之间的类软骨样结构，与膝盖的半月板功能相似，具有缓冲关节区的冲击与震荡，并且增强关节的稳定性的作用。正常关节盘位于髁突和关节结节之间，并随着髁突的运动而运动。可复性关节盘前移位，顾名思义，就是闭嘴时关节盘跑到了髁突前面，大张口时髁突又回到了正常的解剖位置。主要临床症状为：1.开闭口弹响（长闭口时出现“卡吧、卡吧”响声）；2.患病初期弹响为开口初，闭口末期。随着移位程度加重，弹响可发展到开闭口中期以至开口末期闭口初期。3.有的患者在开闭口过程中会出现间歇性锁结或关节绞索（开闭口时需要左右拐一下才能张开）。1.对无功能障碍的关节弹响，可以采用自我维护，如避免食用坚果等不易咀嚼的食物，局部热敷等，也可以采用咬合板治疗消除关节弹响。2.对于伴有关节滑膜炎或肌筋膜痛症状时，应该对症治疗。如果出现症状，建议就诊于正规医疗机构行规范检查与治疗。

颞颌关节关乎着咀嚼、吞咽、情绪表达等功能，甚至与面部的对称度可能有关联。现在人类平均寿命大幅度提高，意味着颞颌关节需要“工作”的时间也变长了。不像机器的零件，坏了就可以换一个。按目前的科技和临床技术，大家都只有左右一对“出厂原装”配置，所以关注颞颌关节的状态，健康的使用和管理关节就显得尤为重要。在临床中，我也经常被病友问及“医生，我的颞颌关节是不是在磨损？”“医生，怎么样能让它不磨了”“它会不会导致我脸歪”……一、颞下颌关节骨质改变，身体会有什么信号？可能在张闭口过程、咀嚼过程听到“沙沙”的摩擦音，；或者张闭口时候，触摸髁突附近，能摸到类似“捻发”的摩擦音。甚至伴随疼痛出现，主要疼痛区域在耳部、耳前区、颞部。如果有类似现象，尤其伴随疼痛出现，可以找专业医生面诊评估后，决定是否做影像学检查或者治疗干预。二、做哪个医学检查能判断关节磨损状态？进行医学检查，主要是为了判断关节退变或者骨折改变的程度如何？是在稳定期还是活跃期。判断骨质改变或者关节退变常见的医学检查方式有CBCT、CT、核磁共振。在影像上可以看到软骨下囊性变、骨质破坏、骨质硬化或者骨赘形成等情况出现。三、骨质改变，能做点什么缓解？通过医学检查若是出现了骨质改变，也希望大家不要太过于恐慌和焦虑。需要知道几点：虽然我们的颞颌关节不像零件随意更换，但关节本身具有一定自我修复和重塑的能力；颞颌关节紊乱病属于一类“自限性”的疾病，自限性意味着大多数人，疾病到了一个阶段，会停止或者非常缓慢的进展。人体细胞在持续更新换代，只要你对关节友好一点，自身修复能力能够跟上“磨损”的速度，就没问题了。在《颞下颌关节紊乱病10不治疗计划》书中建议：1、避免对颈椎和颞颌关节施加过大压力做好下颌休息位（安静状态保持上下牙分开，嘴唇放松合拢，肌肉保持放松）不要经常在牙齿之间夹着东西（如咬笔、手指、乐器……）避免过度咬、咀嚼或者舔东西避免下颌过度受到外部压力（如趴着睡、托腮）2、防止过度使用下颌，让下颌疲劳不良的头颈姿势，下颌姿势平时唱歌、讲话时间特别频繁孕期呕吐3、运动过程中的身体冲撞多的，需要戴必要的防护装备4、对关节友好的饮食习惯避免经常吃特别硬，或者耐咀嚼的食物避免经常偏一侧咀嚼，如果因为牙齿缺列的需要及时补牙避免经常很大口的吃东西。

患者4岁时受外伤累及了双侧颞下颌关节，导致髁突生长发育中心受损，下颌骨发育不足，双侧颞颌关节强直，张口度只有2～3mm，靠流食维持，严重影响进食及外观，为解决开口问题来院治疗。经过术前设计，结合患者需求。行双侧的喙突截除，左侧髁突高位切除，并应用截除喙突尖端部分重建髁突，变废为宝，因左侧关节结构完全消失，给予颞肌筋膜瓣制备重建关节盘及软组织，以隔绝开上下连接。患者骨质增生明显，涉及颞区颞下面侧深区颌内动脉翼丛下牙槽神经血管束等多个重要解剖结构，以超生骨刀及骨锯微创截骨，术中张口度恢复理想，至3cm以上，达到了很好的效果，使患者30余年未张开的嘴巴重见天日！

颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders,TMD）,又称颞下颌紊乱综合征。它不是单一的一种疾病，而是一类病因未完全清楚，但又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的总称。本病好发于20-40岁中青年女性，临床上青少年也常好发。疾病分型：关节结构紊乱型咀嚼肌紊乱型炎性疾病型骨关节病型病因：常见于颞下颌关节损伤、咬合不良、焦虑、关节解剖因素及进食习惯不良等。典型临床表现：1.疼痛：颞下颌关节及咀嚼肌出现持续性疼痛，尤以咀嚼及张口运动时疼痛明显；2.张口受限；3.关节弹响。治疗原则：治疗分为保守治疗及手术治疗。绝大部分行保守治疗，疗效不错，一部分患者通过自我调理及某些生活习惯的改变，TMD症状也可缓解。如临床上通过临床症状及影像学检查证实为颞下颌关节内结构异常导致患者的临床症状，则可考虑手术治疗。保守治疗：1.进软食；2.局部理疗，如热敷、超短波、超声波、中低频电疗及TENS等;3.疼痛明显者，可加行非甾体抗炎药口服;4.手法治疗，包括行咀嚼肌软组织浅部及深部按摩缓解肌肉痉挛，行肌肉等长收缩增强肌力，行颞下颌关节松动术改善颞下颌关节活动范围;5.也可以口服氨基葡萄糖胶囊营养关节软骨;行玻璃酸钠或PRP颞下颌关节腔注射促进颞下颌关节软骨修复；6.咬合治疗；7.心理治疗等;8.功能锻炼:行持续牵伸训练及前伸、后缩、侧向滑动嘴唇巩固疗效。健康宣教：1.避免咀嚼硬物，如甘蔗，小坚果，大苹果等；2.避免过大张口；3.避免偏侧咀嚼；4.避免睡眠时侧卧或者俯卧，托下巴等不良习惯;5.注意保持正确的坐姿，预防颈椎及胸椎疾病的发生。预后：TMD是一种自限性疾病，多数可以自愈，预后良好，少数会发生严重的器质性改变，需要手术治疗。