角膜移植

一，随访与调整用药（以下为大原则，具体根据眼压，角膜材料新鲜或干燥，角膜缘干细胞缺乏情况，瞳孔粘连情况酌情调整）1，术后在院期间至术后2周内妥布霉素地塞米松滴眼液一天4次妥布霉素地塞米松眼膏一天1次贝复舒凝胶或小牛血凝胶一天3次他克莫司滴眼液一天4次2，出院第一次复查（术后10-14天）~至术后1个月他克莫司滴眼液一天4次醋酸泼尼松龙滴眼液一天4次，妥布霉素滴眼液或左氧氟沙星滴眼液一天3次玻璃酸钠滴眼液一天3次4，术后1个月取绷带镜后他克莫司滴眼液一天4次醋酸泼尼松龙滴眼液一天3次妥布霉素滴眼液或左氧氟沙星滴眼液一天3次玻璃酸钠滴眼液一天3次5，之后按预约时间，每月复查至拆线。之后3个月复查一次，至术后2年以上。6，新鲜角膜以上用药持续4-6个月，如植片稳定，醋酸泼尼松龙减量，他克莫司和预防感染的滴眼液持续使用，之后逐渐减量或更换低浓度激素，至术后2年。根据植片情况和眼压调整激素种类或次数。干燥角膜术后第3-4个月即开始减量，用药8-9个月，具体依病情决定。二，拆线时间大原则遵照以下时间点，如果患儿在术后一段时间后，再次出现怕光，流泪，角膜上白色小絮絮，可能是缝线松动，需要提前拆除，请及时门诊就诊。三、复查项目1、术后早期拆线前复查：主要关注植片清亮程度，植片植床交界处上皮愈合情况，缝线有无松脱，前房深度，瞳孔粘连情况，眼压等2、术后远期复查项目：拆线后每3个月复查一次,检查项目根据患儿年龄和配合程度调整。1)Teller卡，视力2)显然验光，拆线后2周第一次散瞳验光，开始屈光矫正和弱视治疗。之后每半年散瞳验光一次。3）3D感知觉训练评估；或对比敏感度，视觉信息检查。4）A超眼轴,或IoL-master，或B超5)眼压，裂隙灯，眼前节照相6)记录结膜充血，角膜，瞳孔，晶体、眼压

https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原创 国际眼科时讯 国际眼科时讯  2022-07-1019:25 发表于北京编者按：儿童白内障手术对术者是一种挑战。由于儿童生长发育特定时期的特殊性，导致儿童白内障手术后并发症发生率远远高于成年人，如继发性青光眼、前房炎症反应导致虹膜前后粘连、后发性白内障、人工晶体夹持等。这些并发症一旦发生，往往需要经历二次甚至多次手术，因此需要术者经验丰富，手术精准，在操作过程中要减少进出前房的次数，不干扰虹膜组织，对前后囊膜处理得当。然⽽，⼉童⻆膜移植术后的⽩内障⼿术⼜为⽩内障⼿术医师提出了新的挑战。《国际眼科时讯》特邀北京大学第三医院孙岩秀教授，详细剖析了儿童角膜移植术后的白内障手术中面临的各种挑战及应对之法。难点一手术能见度差，操作犹如“雾里看花”儿童角膜移植常见的手术方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板层角膜移植（DALK）、角膜内皮移植（DSAEK）等。考虑到减少排斥反应及儿童未来可能需要更换植片，往往选择较小直径的植片，仅能保证不足5~6mm的相对透明的角膜植片，而周边植床区和植片植床交界处则透明度较差。这导致在处理撕囊口和后囊切开时，需要处理的边缘可能已经达到角膜透明区以外，或者虹膜中周边区域也处于可视范围以外，给操作带来困难。应对之法：完善的术前眼部查体眼前节彩色照相和UBM可以帮助术者充分评价前节结构，尤其是裂隙灯照不到的混浊角膜后面的结构，包括房角结构，前房深度，虹膜前后粘连，晶状体形态和悬韧带状态等（见图1）。眼内照明技术由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼内组织的对比度，大大提高了角膜混浊眼白内障操作的能见度。图1.术前眼部UBM及B超为术中提供更详尽的信息难点二角膜透明度低以及前节结构紊乱，增加了手术切口的挑战《中国儿童白内障围手术期管理专家共识（2022年）》（下称《共识》）提出：常用角巩膜隧道切口或巩膜隧道切口，对于低龄患儿可降低术后切口渗漏和出现术源性散光的风险。儿童眼球壁薄且柔软，手术切口自闭性差，术后依从性差，因此除做好切口水密外，对低龄儿童往往需要缝合，即便是辅助切口，在婴儿也需要缝合，术毕确认切口无渗漏。然而在角膜移植术后的患儿，并不是每个术眼都有机会做巩膜隧道切口。儿童角膜病变往往合并有其他严重的内眼异常，如Peter’s异常、AR综合征等，除角膜混浊外，还可能同时合并有房角关闭、虹膜前粘连等异常。在周边角膜能见度低的条件下，从较靠周边的角巩膜隧道切口进入前房很有可能损伤到虹膜或房角组织，因此需要慎重选择。《共识》中也提到，透明角膜切口在儿童白内障手术的应用率也逐渐提高。角膜切口因角膜移植又可以分为植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，无虹膜前粘连，前房解剖结构清晰的病例。对于植片过小的病例，只能选择植床切口，则可能面对虹膜损伤、术毕缝合困难的挑战。对于植片相对较大，离角膜缘较近，植床各方向均混浊的病例，可以选择植片切口。其优点在于组织弹性较好，不容易撕裂，缝合密闭性较好；缺点在于离中心太近，器械操作会导致角膜变形，影响观察，且器械操作范围缩小。应对之法：手术切口需要根据植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的复杂性来综合考虑，慎重选择。难点三角膜移植术后眼中，晶状体撕囊难度高如何解决？连续环形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以获得连续光滑的前囊口，有效防止囊袋放射状裂开，仍然作为首选处理方法。如果一期手术不植入人工晶体，则仅需做23~20G切口，采用特制的撕囊镊完成操作，但是操作有一定难度。在角膜移植术后眼中，操作难度就更高。在较小的植片边缘或较混浊的植片植床交界处，会干扰对撕囊边缘张力的观察，令术中不容易获得一个完整的CCC。应对之法：采用多种手术技术作为CCC的有效补充，开罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣这些技术都可以与CCC技术一起应用，来获得一个大致完整的，可以有效释放张力的前囊环。当手术能见度差，前囊纤维化或发生前囊不完整的情况下，玻璃体切割头做前囊切开也是一个不错的选择。适当提高切割速率可以使前囊口形状更可控。玻切头可以经23G穿刺切口进入前房，更小的切口有利于切口密闭性，也减少手术创伤。如果需要一期植入人工晶体，则还需将切口扩大的需要的尺寸。儿童角膜移植术后术眼一旦发生后发障，进行Nd:YAG激光后囊切开的难度很大，因此在白内障手术中进行后囊环形撕开或者使用玻切头进行后囊切开联合前部玻切，一次性解决后发障的问题，对患儿是最好的选择（见图2）。图2.一次手术操作，完成后囊环形撕囊联合前部玻切联合人工晶体植入难点四人工晶体植入时机如何选择？人工晶体植入的时机以及度数的选择大致遵循《共识》的原则。同时还需要参考角膜植片的状态，完整治疗计划的进程、是否有继发性青光眼等多个临床因素。过早地植入人工晶体将增加继发性青光眼和二次手术的机会，进而增加植片失功的风险。‍应对之法：人工晶体植入时机需要等到眼内炎症稳定，眼压平稳后再进行，将大大减少并发症的发生率。在植入人工晶体之前，要做好屈光矫正和弱视训练，以免丧失获得有用视力的宝贵时机。人工晶体植入位置是角膜移植手术后白内障手术的难点，可视性差影响了对前囊口位置和完整性的判断，容易发生人工晶体不对称植入。采用标准的植入动作，植入前应用粘弹剂充分扩张囊袋，注吸粘弹剂时减少对人工晶体位置的骚扰，可以最大程度确保人工晶体植入在理想的位置。吸出粘弹剂后前房注入平衡盐，观察人工晶体反光，可以用来判断人工晶体是否存在倾斜，是否需要调整（见图3）。如果人工晶体植入在睫状沟，则术后第一天可暂缓散瞳，以免产生人工晶体瞳孔夹持。图3.在有效的可视范围内，通过人工晶体反光判断是否正位孙教授总结，儿童角膜移植术后白内障手术需要术前对患眼做充分的评估；手术要由经验丰富的医生操作；手术切口的选择需要根据角膜透明度以及前节结构紊乱程度来综合考虑；对于晶状体囊膜的处理可以应用多种不同手术技术；人工晶体植入需要在合适的时机进行，过早的植入可能带来更多并发症。无论是否植入人工晶体，都需要对患眼做充分的屈光矫正和弱视训练。作者简介孙岩秀 教授医学博士，北京大学第三医院眼科副主任医师中国高等院校计算机基础教育委员会人工智能专委会委员，欧洲及美国白内障屈光手术医师协会（ASCRS&ESCRS）会员，北京市海淀区医疗卫生专业技术鉴定专家。2010年至2011年赴德国海德堡大学医院眼科做访问学者。主要专业方向为手术治疗老年性白内障、各种类型儿童白内障、外伤性白内障及其他原因导致的晶体脱位等异常，修复人工晶体异常导致的眼前节疾病，前节眼外伤及虹膜损伤的修复。对散光矫正型人工晶体、多焦点人工晶体等功能性人工晶体应用有丰富的临床经验。曾在SCI及核心期刊发表论文十余篇，临床研究成果多次在美国及欧洲白内障屈光手术年会发言。曾参加卫生部“健康快车”项目赴基层农村义务完成大量白内障复明手术。曾受邀参加中央电视台科教频道《健康之路》及江苏卫视《万家灯火》制作眼科专题科普节目。参编《实用眼科学》和《眼科疑难病》等著作。参考文献：1.中华医学会眼科学分会白内障及屈光手术学组.中国儿童白内障围手术期管理专家共识(2022年)[J].中华眼科杂志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540. 

林老先生今年75岁，十余年前曾因右眼角膜溃疡穿孔于我院成功实施“右眼板层角膜移植术”，后又因“白内障”于我院成功实施“右眼白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术”，术后视力0.25。现今林老先生自诉“右眼视物模糊三月”再次入院，右眼视力仅0.1/＜J7（不能矫正），经查体后，林老先生被诊断为“右眼角膜植片失功”，毕燕龙教授建议为他再次换一只“角膜”，即开展“深板层角膜移植术”。>>毕教授为林老先生进行眼部检查>>>>林老先生的右眼角膜（术前）>>和既往常规开展的角膜移植术不同，由于林老先生多年前曾做过该手术且病因为角膜溃疡穿孔，如今角膜层间不均匀的瘢痕增生极大增加了手术难度，在术中尤其进行角膜板层剖切时，单靠人眼和手感进行角膜层次的区分几乎无法顺利完成该项手术。毕燕龙教授团队拟创新使用术中OCT联合微型角膜刀，进行受体植床与供体植片的精准制备。角膜移植术，不是“一劳永逸”角膜移植术，通常分为两种，一种“板层角膜移植”，正如本例角膜受损仅限于角膜的上皮至基质层，那么仅需要替换前部分的角膜即可，另一种为“穿透性角膜移植”，即将我们的角膜全部换成新的角膜。无论哪一种手术，随着时间的延长，机体都会慢慢识别该移植的角膜不是自体的，而产生排斥的反应，如：新生血管、混浊等。两者相比，板层角膜移植虽具有更低的移植排斥率，但有时受患眼条件的影响也会存在混浊的问题。>>角膜层次结构>>板层角膜移植术的挑战前板层角膜移植术只需要移除前部受损的部分角膜，但手术会受角膜表面不规则性和角膜组织中疤痕影响，极其容易使得角膜后弹力层及内皮受损（角膜层次图3），进而导致医源性穿孔而不得不转为穿透性角膜移植。现今，板层角膜剖切的方法包括人工剖切、机器自动化剖切以及大气泡技术。无论哪种技术，其主要目的均是安全移除受损的角膜组织并形成更光滑的植床。但是，上述方法均无法实现个性化的精准剖切。术中OCT联合微型角膜刀助力板层角膜移植同济医院眼科新近引进术中OCT导航显微镜，已在眼底病手术中准确观察视网膜表面增殖膜与视网膜粘连形态，精确进行膜剥除等，晶体植入术中评估晶体位置、观察Burger间隙等均展现出卓越的优势。本例手术是本眼科首次在深板层角膜移植术中应用术中OCT，术中清晰地观察到患者角膜层次和瘢痕所在位置、范围和深度。>>术中OCT引导下的角膜植床准备>>微型角膜刀是同济眼科新近引入的角膜移植手术辅助设备，能够根据不同厚度的角膜病变，选择不同厚度的固定刀头制作光滑的植床，同时对新鲜角膜可采用同样方法获取相应厚度的供体板层植片。术中OCT导航显微镜与微型角膜刀的创新联合应用，有助于个性化精准剖切，极大提高了复杂角膜病患者实行板层角膜移植的成功率。>>林老先生的右眼角膜（术后）>>林老先生右眼的前两次手术均是毕教授团队完成的，他说：“我的左眼自幼就失明了，要不是同济眼科团队倾尽全力给我想办法，我的右眼也早在十几年前就瞎了！我能多看到的每一天，都是来之不易的！”目前术后随访一个月了，林老先生的视力也再次达到了0.25。

角膜移植已经从原来一律全层角膜移植变成了成份角膜移植，就是哪儿有病换哪儿。对于角膜最里面那层也就是内皮细胞出了问题就只需要换内皮细胞就可以，目前的方式是DSAEK和DMEK，其中DMEK是最接近解剖结构、也就是最接近自然的状态。下面和大家分享一个我手术的阿姨术前术后的情况，自己及家人的感受。

角膜移植术前如果有配型是比较好的，如果没有配型，也不要求配型。 临床做大器官移植时，如肝脏移植、肾脏移植、心脏移植术前都需要进行配型，其不仅是血型配型，还有组织配型，目的是尽可能减少同种异体间的排斥反应。 但眼角膜和大器官的移植还是有不同点，大器官都有丰富的血运，而移植排斥主要依靠血液运输将抗原运达人体免疫器官，引起免疫反应，也就是排斥反应。从而动员身体免疫细胞对抗移植物。 角膜因为要保持清晰的视力，在发育过程中其内的血管会逐渐退化，主要是一层透明膜而没有血运，所以移植后的排斥几率非常低。

专家简介：毕燕龙，上海市同济医院现任眼科行政主任、眼科教研室主任、眼科规培基地主任，主任医师、教授、博士生导师，德国雷根斯堡大学博士、德国科隆大学博士后，玻璃体视网膜专业硕士、角膜病专业博士和博士后。教育部新世纪优秀人才、上海市卫生系统优秀学科带头人、上海市星光计划创新之星。擅长常见眼科复杂显微手术。尤其是各类白内障、角膜病、青光眼、眼整形美容、泪道病及玻璃体视网膜疾病等的诊治。角膜移植术后注意事项1. 要保持积极乐观的心态，有助于伤口的快速愈合。2. 术后勿揉眼、不要用力眨眼，保护好术眼，避免外力损伤角膜、压迫眼球。3. 术后1-2个月内眼睛里不能进水，洗头时可让家人帮助，尤其注意避免水入眼内。水前5. 术后尽量少看电子产品，避免用眼疲劳，保证充足睡眠。6. 术后尽量不要参加重体力劳动，避免提、抱重物。7. 术后勿憋气、勿剧烈咳嗽，便秘时使用药物辅助排便，咳嗽时使用镇咳药。8. 术后可正常饮食，最好戒烟酒，一般不需过度补充各种营养品。9. 术后若突然出现明显眼红、眼痛、视力下降等症状，或观察到植片混浊，需及时至眼科就诊。10. 术后需遵医嘱定期随访，视植片和眼部其他情况调整用药，监测植片是否愈合良好，有无感染、排斥反应等，由医生定期更换角膜绷带镜，并根据术式和植片情况，一般于术后3-6个月拆除角膜缝线。

角膜移植失败主要的原因包括以下几个方面：第一是角膜植片发生了排斥；第二移植的角膜植片的功能，尤其是角膜内皮细胞的功能发生障碍，失代偿；第三，原来的角膜病又复发，比如说原来是病毒性角膜炎，术后当患者再次感冒的时候，病毒性角膜炎有可能会再次复发。或者是遗传性的角膜营养不良，原来的病变可以在透明的角膜植片上复发，导致角膜透明性明显下降。当角膜移植失败的时候，患者的视力会明显下降，同时伴有眼红，磨，流泪等表现，在治疗原发病的基础上，一般情况下要考虑再次角膜移植。

角膜移植手术后用药的时间不尽相同，但总体上来说，是从术后开始，一般要用到一年半到两年的时间，主要是为了预防角膜排斥的发生。手术后用药主要包括全身用药和局部用药，全身的药物主要包括激素和免疫抑制剂。口服激素一般用1个月到两个月的时间。对于那些排斥风险比较高的患者，可以使用免疫抑制剂比如说环孢素口服，用到术后六个月以上。眼睛局部也同样使用激素和免疫抑制剂。激素一般术后一个月内使用，之后酌情减量或者停掉。眼部使用激素要注意有升高眼压的风险，应该定期到医院复查眼压。局部使用免疫抑制剂的时间可以比较长，一般从术后10天到术后一年，甚至一年半或者两年。

角膜移植的主要目的是恢复视力，视力的恢复取决于以下几个方面：第一是角膜原来的疾病，如果是角膜静止的瘢痕，圆锥角膜等这一类没有炎症，不会复发的角膜疾病，手术成功率比较高，视力恢复也比较好。如果手术前有病毒性角膜炎，移植后一旦角膜病复发，视力恢复相对就差一些。第二，还取决于手术的方式。比如深板层角膜移植和角膜内皮移植术后视力恢复的更好，角膜排斥几率也较低，甚至可以达到0.8以上。第三还与术后的术后的细致的护理，以及有没有眼部并发症有关。如果术后出现了眼压升高，白内障植片排斥等并发症，视力也会受到影响。

当视力因为各种感染性角膜疾病，比如细菌、真菌、病毒等严重下降时，虽然经过治疗，疾病得到了控制，但角膜上留下了明显瘢痕，严重影响到患者视力时，可以考虑进行角膜移植。还有一些遗传性的角膜疾病，当发展严重影响到视力时，也需要角膜移植。另外，还有严重圆锥角膜的患者，早期没有发现，或发现时角膜很薄，已经没有机会通过角膜胶原交联是，还有其他的一些原因，比如角膜的外伤等，只要严重影响了视力，都可以考虑角膜移植来提高患者视力。另外还有严重的角膜感染，经过积极地药物治疗，还是没法控制感染，或者患者有穿孔可能是，需要急诊做角膜移植，来保住眼球。