浅说股骨颈和股骨粗隆间骨折

很多老年人摔倒之后，常出现股骨颈或股骨粗隆间骨折。年轻人这种情况相对很少（不是没有）。出现这种现象的直接原因，不是因为老年人的骨有问题（比如骨质疏松），而是老年人活动时的肌肉不协调。这些从老年人的行走姿势上可以看到。

人一生的行走姿势变化过程，是身体重心逐渐后移的过程。初学步时，身体重心在脚尖之前。导致行走时向前冲。如果两腿肌肉不是很协调，最常见的跌倒姿势是前扑和跪倒。学会走路以后，身体重心在脚的前部，由于肌肉力量已经非常协调，没有意外，不容易摔倒。到了中年，行走时身体重心移到脚后部，行走时虽然容易出现膝、髋、踝部的损伤，因肌肉不协调而摔倒的情况不多。到了老年，即使在站立状态，身体重心已经移到脚跟，行走时身体重心在脚后，如果出现两腿肌肉力量不协调时则容易出现侧向跌倒。由于重心在脚后，所以多是侧斜坐地，股骨颈或粗隆最外侧和后侧受到暴力撞击出现骨折。

老年人的骨折治疗要考虑几方面才能决定。

一这个部位骨折，能不能自行愈合。
骨折的愈合，需要两个基本条件，是愈合能力和愈合环境。能满足这两个条件的骨折，即使畸形状态，也能长到一起。

从股骨颈和股骨粗隆的骨结构上说，股骨颈和股骨粗隆都有愈合的能力。股骨颈和股骨粗隆都是皮质骨包裹松质骨，骨折后都会有出血形成血痂。与之相同结构的骨有颅骨、肋骨、胸骨和脊椎骨体。这些骨一般在骨折发生后的两三个月左右都能自行愈合。说明这种结构的骨愈合能力很强。

从功能部位上说，股骨颈和股骨粗隆间骨折都不易自行愈合。

正常情况下，股骨头、股骨颈和股骨粗隆是一个整体。髋关节的活动是在股骨头和骨盆的髋臼之间。股骨颈或股骨粗隆间骨折后，由于关节囊的力量限制股骨头的活动，而在整个下肢的杠杆剪力作用下，骨折断端在客观上就被动地成了新的关节。股骨颈和股骨粗隆间骨折是在关节处，这就与前述那些骨的骨折环境不同了。如果不能很好的控制住关节活动，在反复活动的情况下，断端之间不能牢固粘合，自然不能自行愈合。

二有没有必要手术。

股骨颈或股骨粗隆间骨折是否需要手术，要看伤者骨折前的状态。

如果有老年痴呆、偏瘫或在偏瘫的恢复期、或者已经没有行走能力的老人，没有必要手术。这样的老人，需要的是轮椅。

对于受伤之前，有正常活动能力的老年人，则需要考虑治疗。目的是恢复以前的行走能力。治疗分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗就是保守治疗，是卧床，或者卧床加持续牵引复位。手术治疗是切开复位加内固定，术后仍需卧床休养。

三哪些人适合手术。

对于那些性急的，不愿意“暂时牺牲”“生活质量”的人（不能接受长时间卧床牵引的人）以及要求解剖复位（复位到天然的样子）的人，可以考虑手术。

但是令人遗憾的是，如果想要骨愈合，手术后仍然需要卧床休养很长时间，才能够扶拐行走。还是要有“牺牲”。

四做什么样的手术。

所有的骨折内固定手术，都会导致固定物周围的骨坏死。形成骨坏死的原因是打孔时钻头对骨的切割和螺钉的螺纹对骨的挤压和切割。一般由于螺钉直径和螺纹不大，骨的损伤不大，对骨支撑功能影响不大，加之目前生产力和工具条件限制，这些骨损伤是必须要有的副损伤，因此骨科医生很少加以重视。结果就是后来越来越大的骨坏死（固定物改进导致群体性的骨损伤坏死）。

股骨颈和股骨粗隆间的手术是不同的。它们的共同点是都要出现骨坏死。不同点是股骨粗隆的骨坏死对恢复后的活动影响比较小。

股骨粗隆间的骨折后的活动比股骨颈容易控制和固定。以前的手术后效果比较好。以前股骨粗隆间骨折都是用钢板螺钉固定。即使小螺钉导致股骨颈部分坏死（螺钉孔周围骨坏死），也影响不大。缺点是皮肤切口长（大约十五到二十厘米）。

现在都是用金属棍加交锁螺钉（PFNA），由于交锁钉长而粗大，手术后直接导致股骨颈和股骨头骨坏死。即使股骨粗隆间骨愈合，也难逃人工关节置换。等于骨科医生给下一个手术埋下了伏笔。这种手术的优点是小切口，透视下放置内固定金属物。由于固定物粗大，这个优点换来的是股骨头、颈的骨坏死和人工关节置换。

股骨颈骨折的手术，目前都是透视下牵引复位，用螺钉固定。内固定的螺钉都是仅穿透一层骨皮质（不能穿透另一端股骨头皮质）。一层骨皮质在螺钉根部，不能限制螺钉在松质骨内的活动。螺钉走行在松质骨区域内，仅能勉强连接断端，不能承接外力，这一点，有点修理经验的人都知道。由于股骨头体积小，没有足够的体积包容螺钉导致的骨损伤。所以手术必然导致整个股骨头骨坏死。手术虽然不大，但结局也是要做人工关节置换。

股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折都可以一步到位地做人工髋关节置换手术。这种替换手术对于医生来说，比重建简单的多，收入也高。但是这种手术由于破坏范围大，感染的可能性也比较大，如果伤者体质敏感，排异能力太强。做完手术后不能行走，等于白受罪。还不如坐轮椅。

对于股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折而言，还可以考虑一种手术。是从股骨颈后面用小钢板和螺钉固定，螺钉穿透股骨颈前后骨皮质，股骨头部固定的小螺钉不经过股骨头的负重区域。术后需要三个月的卧床休养。睡眠时只能向患侧卧位和仰卧。由于有钢板固定，股骨头和粗隆形成一个整体，所以术后可以坐起，但不能下床。因为钢板太小，不能承受下肢摆动的杠杆剪切之力。这种固定方法复合骨折愈合的两个条件。但因为术后恢复期长，手术技术要求高而不赚钱，因此不能形成主流。

四预防跌倒的方法。

再好的骨折后手术，也不如不摔倒。根据前面说的道理，预防摔倒的方法很简单。老年人在站立和行走时，要注意把身体重心放到脚前部即可。这才是真正意义上的“返老还童”。

本文系周孟瀚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。