胃溃疡、十二指肠溃疡——从概念、病因到临床表现和诊断

以胃、十二指肠溃疡为主要代表的消化性溃疡，是临床常见消化系统疾病之一。由于消化性溃疡的确诊高度依赖胃镜等侵入性设备，很多人可能即使出现了溃疡病的相关症状，但是因为“嫌麻烦”或者因为对胃镜检查的心理畏惧，没有及时到医院进一步检查，通过自行购药、服药或在小诊所尝试性治疗后“扛”到病愈，因而错过了确诊溃疡病的时机。然而，这种“粗暴式”的处理是不正规的，存在溃疡治疗不彻底、复发以及引起严重并发症等风险或隐患。消化性溃疡是一类特殊的疾病，其病因、发病机制、临床表现、并发症和诊断均有自身特点，且良性的消化性溃疡发展为恶性的胃癌也有一些特殊的预警信号。本文针对以上方面一一做介绍。

一、什么是消化性溃疡？

1、消化性溃疡的概念

胃溃疡、十二指肠溃疡都属于消化性溃疡。大家可能都知道胃可以“消化”食物，并大概了解“消化”一词的意思：食物在人和动物体内，经过物理和化学作用转变成能够溶解于水并可以被机体吸收的养料。人体分泌的胃酸、胃蛋白酶本来是用来消化外来食物的，但是，在某些情况下消化液“敌我不分”，把人的胃、十二指肠黏膜当作食物给消化了，形成深度超过黏膜肌层的“坑”，就是消化性溃疡。胃、十二指肠溃疡需要通过胃镜检查才能实实在在的看到，我们自己一般情况下很难有一个直观的认识，但是，相信大部分人都有过“口腔溃疡”的经历，很多人应该也曾经对着镜子亲眼目睹过口腔溃疡的“尊容”！其实，胃、十二指肠溃疡跟口腔溃疡都属于“溃疡”，病灶特点是相似的。

2、消化性溃疡的一般特点

（1）黏膜缺损直径至少0.5cm，并且深度超过黏膜肌层。

注：胃壁分五层：胃黏膜上皮层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层！胃溃疡时，黏膜缺损至少已达到第三层！

（2）我国发病率尚无确切数据，相关报道发病率约16%-33%。

（3）病变可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口，其中以胃和十二指肠最常见。

（4）男性发病率高于女性。

（5）胃溃疡多见于中老年人，十二指肠溃疡多见于青壮年；十二指肠溃疡发病率高于胃溃疡。

二、胃十二指肠溃疡形成的病因有哪些？

1、幽门螺杆菌感染

大量研究充分证明，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。

（1）幽门螺杆菌感染在胃溃疡、十二指肠溃疡患者中的发病率分别为80%-90%、90%-100%。

（2）幽门螺杆菌可以通过一些“手段”损害胃、十二指肠黏膜以及中和胃酸，使胃部更适合它们“居住”，然后大量繁殖后代，并破坏胃黏膜，当胃黏膜损伤到一定程度，胃酸、胃蛋白酶就可以很顺利的溜进去消化胃、十二指肠组织本身了。

2、胃酸和胃蛋白酶侵蚀

消化性溃疡的最终形成是由于胃酸、胃蛋白酶消化胃、十二指肠壁所致，有句话叫做“无酸，便无溃疡”！

3、药物损害

（1）长期服用非甾体类抗炎药（阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、保泰松、吡罗昔康、罗非昔布、塞来昔布、尼美舒利、萘普生、萘丁美酮、对乙酰氨基酚）、氯吡格雷、氯化钾、磷酸盐、糖皮质激素、吗替麦考酚酯、抗肿瘤药等，都可以通过破坏胃、十二指肠黏膜防御功能或阻碍黏膜修复、重建，从而诱发消化性溃疡。

（2）在服用阿司匹林和其它非甾体抗炎药的人群中，15%-30%会患消化性溃疡。非甾体抗炎药可使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4-6倍，而老年人中消化性溃疡及其并发症发生率和病死率约25%与非甾体抗炎药和阿司匹林有关。

4、胃十二指肠运动异常

（1）胃排空障碍时，食物在胃内反复刺激胃壁细胞分泌胃酸，可以导致胃酸分泌过多；如果同时伴有幽门括约肌功能不全，含胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃，可以损伤胃黏膜，并引起胃溃疡。

（2）胃排空过快时，大量胃酸、胃蛋白酶随食物快速进入十二指肠，可以诱发十二指肠溃疡。

5、不良饮食和生活习惯

（1）进食高盐饮食、咖啡、浓茶、烈酒、辛辣食物、偏酸性食物等均可能损伤胃黏膜，增加胃溃疡发生的危险性。

（2）吸烟者消化性溃疡发病率高于不吸烟者：烟草既可以引起十二指肠持续酸化，增加十二指肠溃疡发生风险；同时，也可以导致幽门括约肌功能障碍，胆汁反流，破坏胃黏膜屏障，引起胃溃疡。

6、应激、心理因素

应激刺激以及长期精神紧张、焦虑或情绪波动等容易诱发消化性溃疡。

7、遗传因素

（1）部分消化性溃疡患者有明显的家族史，家族成员往往表现出“容易患溃疡”的特点，溃疡患者的一级亲属发生溃疡的概率明显高于一般人群。

（2）一些有溃疡病家族史的人，其胃里分泌胃酸的细胞数目明显多于正常人，分泌胃酸的量也就明显高于正常人，所以消化性溃疡的发病率也明显增加。

（3）O型血者发生十二指肠溃疡的危险性较其他血型者高。

8、与消化性溃疡相关的疾病

一些特殊疾病可以引起胃、十二指肠黏膜屏障损害或者胃酸分泌增多，从而增加消化性溃疡的发生率。这些疾病包括：胃泌素瘤、系统性肥大细胞储积病、多发内分泌肿瘤I型、慢性肺部疾病、尿毒症、肝硬化、a-抗胰蛋白酶缺乏症、甲状腺功能亢进症、原发性红细胞增多症、克罗恩病、慢性胰腺炎和胆囊纤维化等。

三、胃十二指肠溃疡有哪些临床表现？

1、共同特点

疼痛是大多数消化性溃疡患者的主要症状。

（1）性质特点：呈隐痛、钝痛、烧灼痛等，持续性剧痛往往提示溃疡穿透或穿孔。

（2）节律性：与饮食有明显的相关性，疼痛的发作大多数有规律可循（疼痛规律紊乱往往不是好事，例如胃癌时！）。

（3）影响因素：疼痛常因精神刺激、过度劳累、饮食不慎、药物影响和气候变化等因素诱发或加重；可因休息、服用抑酸药、以手按压疼痛部位等方法而减轻或缓解。

（4）其它常见症状：除上腹疼痛外，尚可有反酸、嗳气、胃灼热、上腹饱胀不适、恶心、呕吐、食欲减退等症状。

2、胃溃疡的临床表现

（1）好发年龄：中老年人。

（2）好发部位：胃角和胃窦小弯。

（3）疼痛部位：中上腹或左上腹。

（4）疼痛规律：多表现为餐后痛（饱餐痛），于餐后0.5-1小时左右疼痛明显。因餐后胃酸分泌增加，而且进食后食物也会刺激破损的黏膜，引起疼痛！

（5）可癌变：癌变率约1%-3%！

3、十二指肠溃疡的临床表现

（1）好发年龄：青壮年。

（2）好发部位：十二指肠球部。

（3）疼痛部位：中上腹或右上腹。

（4）疼痛规律：多表现为餐前痛（饥饿痛、空腹痛），于餐后2-4小时（大约在下次进餐前，相当于空腹时）疼痛明显，进餐后疼痛反而缓解。因饥饿时胃酸分泌，而此时处于空腹状态，胃酸在没有跟任何食物混合、中和的情况下，就从胃内进入到十二指肠，直接刺激十二指肠的溃疡面，引起疼痛！

（5）疼痛周期：秋末至春初较冷的季节更为常见。

（6）一般不会癌变！

4、特殊类型消化性溃疡及其临床表现

（1）无症状性溃疡

约15%-35%的消化性溃疡患者可无任何症状，多在因其他疾病做胃镜检查或X线钡餐检查时偶然被发现，或当发生出血、穿孔并发症时，甚至于尸体解剖时首次被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人多见。维持治疗中复发的溃疡半数以上无症状；无症状性溃疡在非甾体类抗炎药诱发的溃疡中占30%-40%。

（2）老年人消化性溃疡

胃溃疡多见，临床表现不典型，多发生于胃体上部后壁或小弯侧，且以巨大溃疡多见，需与胃癌鉴别。疼痛多无规律，食欲缺乏、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较为突出。

（3）胃、十二指肠复合溃疡

指胃和十二指肠同时发生的溃疡，约占全部消化性溃疡的7%，十二指肠溃疡往往先于胃溃疡出现。一般认为，胃溃疡如伴随十二指肠溃疡出现，则其恶性的几率较小，但这只是相对而言。

（4）幽门管溃疡

中上腹疼痛较为剧烈而无节律性，抑酸治疗往往效果差，容易出现呕吐等出口梗阻症状，此外，穿孔或出血的并发症也较多。

（5）十二指肠球后溃疡

溃疡多发生于十二指肠乳头近端，约占十二指肠溃疡的3%。球后溃疡多具有十二指肠溃疡的临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更为多见，对药物治疗的反应稍差，交易并发出血。

（6）应激性溃疡

指在严重外伤或重大疾病等应激的情况下，胃或十二指肠黏膜出现的急性糜烂和溃疡。严重烧伤引起的溃疡成为Curling溃疡；颅脑外伤或脑神经外科手术引起的溃疡成为Cushing溃疡。

（7）Dieulafoy溃疡

多发生于距贲门6cm以内的胃底贲门处的浅表溃疡，黏膜破溃较小，但黏膜下有发育异常的迂曲或瘤样扩张的恒径动脉，一旦黏膜受损，可引起大出血，病情凶险。

（8）Meckel憩室溃疡

回肠末段憩室内含有胃黏膜、胰腺组织、十二指肠和空肠黏膜异位组织，分泌胃酸引起憩室和周围黏膜产生溃疡。

四、胃十二指肠溃疡可以引起哪些并发症

1、出血

（1）是最常见的并发症，发生率约20%-25%，尤其多见于服用非甾体抗炎药者。

（2）十二指肠溃疡出血发生率高于胃溃疡。

（3）出血量多、速度快时往往表现为呕血；出血量少、速度慢时，常常表现为黑便。

（4）建议出血24-48小时内进行急诊内镜检查，其确诊率高，必要时内镜下止血治疗。

2、穿孔

（1）2%-10%的消化性溃疡患者会并发溃疡穿孔，多发生于胃窦、胃体、幽门前及十二指肠球部前壁。

（2）老年患者多见。

（3）急性穿孔发生时，往往突然出现剧烈腹痛，自中上腹快速蔓延至全腹；亚急性或慢性穿孔发生时，可出现局限性腹膜炎、肠粘连或肠梗阻。

（4）十二指肠后壁溃疡穿孔时，可出现后背部放射痛，且抑酸药治疗效果差。

3、梗阻

（1）梗阻大多数由十二指肠溃疡或幽门管溃疡所引起。

（2）梗阻引起胃潴留，症状表现为早饱、腹胀、消化不良、厌食、恶心、呕吐、餐后上腹痛等，反复呕吐可致严重水盐代谢紊乱。

（3）如因溃疡周围组织充血、水肿所致功能性梗阻，内科治疗通常有效；如因溃疡愈合后瘢痕组织收缩所致器质性梗阻，往往需要内镜下扩张或外科手术治疗。

4、癌变

（1）胃溃疡癌变的发生率约1%-3%；十二指肠溃疡一般不会引起癌变！

（2）中老年、有长期胃溃疡病史、久治不愈、近期体重下降明显、粪便隐血试验阳性等特征，需警惕溃疡癌变。

（3）少数恶性溃疡经内科治疗后，在症状上可以像良性溃疡一样得到明显缓解，具有一定的隐蔽性，因此胃溃疡治疗后一定要注意复查胃镜，必要时重复活检送病理。

五、如何诊断消化性溃疡？

1、胃镜检查

（1）可直观、准确的发现溃疡，并可钳取黏膜送病理检查和幽门螺杆菌检测。

（2）可以直接对溃疡进行分期：活动期（A1、A2期）、愈合期（H1期、H2期）、瘢痕期（S1期、S2期）。

（3）可以评估溃疡出血风险、及时止血治疗。溃疡出血的Forrest分级：

2、X线钡餐检查

是间接手段，目前已少用。

3、幽门螺杆菌检测

所有胃、十二指肠溃疡患者，均建议进一步检测幽门螺杆菌，以除外幽门螺杆菌相关溃疡。幽门螺杆菌检测不是消化性溃疡诊断所必需，但是对于溃疡的病因分析及治疗方案制定有重要意义。

六、良性胃溃疡发生恶变时有哪些信号？

胃溃疡癌变的发生率约1%-3%，十二指肠溃疡一般不会引起癌变。胃溃疡本身一种良性病，其发生是由于在某些因素的共同作用下胃酸、胃蛋白酶将胃黏膜给“消化”掉了。我们的胃黏膜具有极强的自我修复能力，大概每三天左右就可以更新一层，但是，如果胃黏膜长期、反复的处在损伤和修复的循环过程中，就有可能会引起细胞突变（兔子急了还咬人，好细胞惹烦了也会变坏），进而就有一小部分溃疡会发生恶变，即发展为胃癌，印证那句话“常在河边走，哪有不湿鞋”——溃疡部位反复修补，迟早会出现修补材料不合格的情况，导致建筑质量出问题！但是，“冰冻三尺非一日之寒”，胃癌的发生也不是一朝一夕的事情，不是说发生就会发生的，它是一个渐进的过程！胃溃疡发展为胃癌有一些特殊的信号，出现这些信号可以提醒我们及时进一步检查明确诊断，并尽早治疗。

1、胃癌高危人群的特征

（1）有肿瘤家族史。在三代以内亲属中有患过消化系统肿瘤或者其他肿瘤的，胃癌的发生风险就比一般人群高。

（2）中老年人。年龄越大，各种肿瘤（包括胃癌）的发生风险越高！对于年龄45岁以上，既往有溃疡病史，顽固不愈，如果同时伴有近期体重明显减轻、症状反复，粪便隐血试验持续阳性者，应高度怀疑癌变。

（3）患有慢性萎缩性胃炎、胃息肉、不典型增生（上皮内瘤变）、肠上皮化生、幽门螺杆菌感染、胃手术后残胃炎等，其胃癌发生的风险明显增加。

（4）长期吸烟、饮酒的人，胃癌发生风险高于一般人群。

（5）长期进食过烫食物、烧烤食物、高盐或腌制食物的人，胃癌发生风险高。

2、胃溃疡疼痛的特点发生改变

（1）胃溃疡的疼痛多表现为上腹部隐痛，呈烧灼样或钝痛，且疼痛的发作与进食有关，一般在饭后半小时到1小时内出现，以后逐渐减轻。

（2）如果疼痛失去了上述规律性，变为不定时发作，或发展为持续性疼痛，或疼痛性质与以往相比发生了明显的改变，则应警惕出现了癌变。

3、胃溃疡患者出现呕血和黑便

胃溃疡患者近期经常呕血或出现黑便（柏油样大便），且粪便隐血化验的结果持续呈阳性，并且有严重贫血，提示胃溃疡可能发生了癌变。

4、胃溃疡患者腹部出现包块

胃溃疡患者一般不会有腹部包块，但是如果已经癌变，特别是已经发展到晚期胃癌时，溃疡可能会变大、变硬，此时在患者左上腹部有可能会触摸到较硬的肿块。

5、胃溃疡患者逐渐消瘦、体重减轻

溃疡病患者在短期内（近3个月内）出现食欲下降、恶心、呕吐，并逐渐消瘦、体重减轻，提示可能已发生了癌变。

6、抗溃疡药物治疗效果下降或无效

（1）胃溃疡虽然容易反复发作，但经过抑酸、保护胃黏膜等抗溃疡治疗后，症状一般都能够得到缓解，提示病情得以控制。

（2）如果患者反复发生胃溃疡，开始时服用抗溃疡药物治疗效果明显，但是一段时间后常规抗溃疡药物治疗效果逐渐下降，甚至无效，需要警惕溃疡恶变。

7、其他

胃溃疡手术后5年以上，有消化不良、消瘦、贫血和胃出血症状，出现不明原因的上腹胀闷、嗳气、不适、乏力、消瘦等，需警惕吻合口癌。