肿瘤治疗利器---射频消融治疗

肿瘤治疗利器---射频消融治疗

1．概述

肿瘤射频消融术（Radiofrequency Ablation,RFA）是近几年发展的新技术，其机理是，在超声、CT或MRI等引导下，将针状或多针状电极直接刺入患者肿瘤部位，通过射频消融仪测控单元和计算机控制，将大功率射频能量通过消融电极传送到肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃以上时，肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，坏死组织(灭活组织)在患者体内(原位)将部分被吸收(术后约一个月)，坏死组织周围形成纤维化包膜，包膜内聚集了中性DNA，它能增强患者的免疫功能，提高疗效。同时，肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带，切断肿瘤血供并防止肿瘤转移。其特点是微创、疗效确切、副作用小等。肿瘤射频消融术广泛运用于多种实体肿瘤的治疗中，如肝脏肿瘤，肺部肿瘤，纵隔淋巴结，肾脏、肾上腺肿瘤，前列腺肿瘤，良、恶性骨肿瘤等。

2．发展历史

RFA是一种热凝固疗法，利用热凝固疗法治疗肿瘤的历史最早可追溯到几千年前，古埃及人和古希腊人曾利用烧灼的方法治疗浅表溃疡和肿瘤。1891年，Arsonval发现射频电流(10kHz)能够穿过肝组织，引起肝组织局部温度升高而并不引起神经肌肉兴奋，可用于治疗肝脏疾病。之后RFA逐渐应用于心脏、前列腺及神经系统等。在治疗恶性肿瘤方面，Rossi等于1990年率先采用神经外科手术中的消融模式，将RFA应用于肝脏原发性和继发性恶性肿瘤的治疗，并取得成功。Anzai等1995年首次采用RFA治疗脑肿瘤，1O个月后随访经MRI证实，所有病灶达到局部控制。

3. 射频肿瘤消融仪

根据RFA的工作原理，射频电极周围组织的温度升高并非由电极自身温度升高和传导所致，而是组织中离子在电极的高频交替变化的电流作用下产生振荡运动，离子振荡摩擦生热，引起局部组织温度升高。最初的单电极式射频探针的射频电流从单电极向外传播时，随着传播距离的增大，能量迅速下降，其程度与传播距离的平方成反比，因此组织凝固坏死区直径最大只能够达到1.6cm。随后出现的双电极式射频探针消融的范围达到了4～5cm。多极式射频探针的问世，使得组织凝固坏死区达到3.5～7cm。为了让热传导能够使肿瘤凝固坏死达到足够的范围，RFA区域常需要包括肿瘤周边的部分正常组织。因此，根据组织坏死的最大范围，多数学者认为RFA治疗肿瘤的直径一般不超过6cm，在3cm以内效果最好。

装置构成主要包括功率为50～200W 的射频电流发生器、各种类型射频电极针以及计算机控制系统。目前国内应用的射频发生器主要是美国三家公司(RITA、RTC、RADIONICS)和国产(航天部)四种机型，RITA系统主机的能量设置为50～150W，发生器频率为460kHz；RTC公司与RATA系统相似，能量为100W；RADIONCS 的RF系统发生器频率为500kHz，能量为200W；国产的功率为200W。射频电极针主要有两种类型：一种类型为RITA、RTC和国产。针长12～25cm、直径2cm，未端可张开7～l2个小电极的鞘形多电极针；另一种类型为RADIONICS的针为中空可灌注循环冷却水的单针和三根平行呈三角形分布针的电极针。RITA是通过温度的变化控制射频发生器的工作，而RTC和RADIONICS则是通过电阻的变化来控制。

4. 临床应用

4.1 肝癌

肝癌是我国危害最大的恶性肿瘤之一，手术切除虽然是主要的治疗手段，但由于我国肝癌90％以上有HBV感染背景，多数合并肝硬化，患者就诊时多为晚期、肝功能差，仅有2O％～37％能获得手术根治，并且术后复发率较高。临床大量肝癌患者以往采用肝动脉插管栓塞(TACE)和酒精注射治疗，获得一定的疗效，但这两种方法均存在需反复多次治疗，大肝癌难以彻底灭活，且不适宜严重肝功能失代偿者，故临床需要更有效的局部治疗手段。大量的文献报道表明，RFA治疗原发性、转移性肝癌获得了令人鼓舞的疗效。研究显示：RFA治疗小肝癌(直径<3cm)，6个月时完全坏死率为90％。对不能手术的肝癌患者，RFA是理想的选择，长期生存率可与手术相媲美。目前认为，肿瘤<2.5 3.0="" 5.0="">5.0 cm不足50％。巨大肿瘤、多发病灶和其他原因不能手术切除者；肝部分切除术后复发者；期望有限生命中高质量存活者；RFA作为对症疗法比手术化疗更合理，可减轻疼痛和压迫症状，避免化疗药物的不良作用。对肝癌患者，主张RFA与手术切除术、肝动脉化疗栓塞术(TACE)及腹腔镜手术联合应用。

射频对小肝癌的治疗价值已得到证实。肿瘤越小完全消融灭活的机会越大，但目前，多数研究者将射频消融用于临床不宜手术切除或不能耐受手术或拒绝手术的患者。 适应证为：(1)肝癌单发肿瘤≤8 cm，或2～3个肿瘤，最大径≤5 cm；(2)肝肿瘤位置不佳，或位于两叶或侵犯血管，不适宜手术切除者；(3)肝脏多发转移癌，肿瘤数目≤5个，最大肿瘤直径≤3～4cm；(4)肝内单发转移癌、原发癌手术切除前治疗；(5)患者不能耐受全身化疗或局部其他治疗、放疗疗效不显著者；(6)小于2cm微小肝癌、癌前病灶；(7)肝脏肿瘤切除术后复发者。禁忌证为： (1)合并瘤栓，弥漫性肝癌；(2)严重的全身衰竭或抵抗力下降(白血球<3×109/L)； (3)活动性感染；(4)不可纠正的凝血功能障碍(血小板<50×109/L，出凝血时间明显延长)；(5)装有心脏起搏器及严重的大动脉瘤患者应慎重，必要时在专科医生监护下进行。

4.2 胰腺癌

当正常的胰腺小叶结构已被肿瘤组织所代替时，可引起肿瘤区域内胰管分支的破坏或变形，导致胰管梗阻或分布稀疏，尤其位于胰头肿瘤，长期持续的梗阻导致的严重胰管内高压可使正常胰腺组织、胰管系统扩张，压迫胰腺实质，使之萎缩。采取直视下B超/CT引导多点小范围毁损的方法，每次射频针伞部张开直径小于2.0 cm，确保射频治疗仅局限于肿瘤区域内进行，避开正常胰腺组织及扩张胰管，可有效避免胰漏或胰腺炎的发生。由于射频能确切灭活肿瘤细胞并凝固肿瘤血管，因此在射频前可安全地在病变部位取活检。因为射频治疗是在B超/CT引导、监测下进行，可清晰观察肿瘤与周围大血管粘连程度及周围关系，充分显露肿瘤边界，动态观察进针方向及电极张开过程，提示固化范围和强度，所以能有效避免周围脏器损伤和穿刺部位的出血。多电极射频疗法具有手术创伤小、安全、有效、并发症少的特点，可使病人在带瘤情况下减轻痛若，延长生存期。射频消融治疗胰腺癌，治疗周期短，为失去根治性切除机会的患者提供了新的治疗手段，不失为一种值得推广的方法。

射频消融治疗晚期胰体尾癌的适应证为：(1)术前经CT、MRCP等影像学检查确定，或经病理证实的胰腺肿瘤；(2)术前影像学证实未见明显远处转移；(3)术前血管造影示胰腺少血供肿瘤；(4)术前影像学显示肿瘤直径在5～1Ocm为宜；(5)术中确认肿瘤已侵犯腹主动脉、或腹腔干、或肝总动脉无法手术切除；(6)肝脏等主要脏器和盆腹膜均无明显转移病灶；(7)胰体尾肿瘤可侵及部分周围脏器如胃壁、横结肠壁等。

4.3 肺癌

CT引导下肺癌射频消融治疗能快速有效地使病灶局部组织气化、干燥，最终凝固和灭活肿瘤组织，同时使肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带，切断肿瘤血供并防止肿瘤转移，最终形成液化灶或纤维化组织，从而达到局部消除肿瘤组织的目的。高温影响肿瘤细胞生物膜的相变及流动性，影响肿瘤细胞生物膜的各种功能；高温增加肿瘤细胞内溶酶体活性，破坏多种细胞器；高温引起癌细胞凋亡；同时坏死物质的吸收作为内源性致热物的刺激，可激发机体的抗肿瘤免疫，进而提高机体的免疫功能。射频治疗可消融直径5cm×5cm×6cm大小的球形凝固灶，并可通过计算机自动控制凝固灶的大小，对正常肺组织损伤极小，并且对患者全身条件要求不高，对血压脉搏及血氧饱和度影响不大；在操作上，与手术相比具有以下优点：①不需开胸，创伤小，局部麻醉下即可完成；②治疗可单独应用，也可多次重复进行；③住院周期短，恢复快；④并发症发生率低、生活质量高；⑤操作方便灵活、CT定位目标直观准确、安全可靠；⑥肺癌患者接受射频消融治疗肿瘤发生凝固性坏死，使肿瘤血流中断或消失，避免了手术过程中挤压或牵引瘤体增加肿瘤种植和转移的可能性，这对防止术后出血、肺癌血行转移及肺内播散有重要意义。

射频消融治疗肺癌的适应症：早期肺癌，因心脏等重要器官功能不全，不能耐受手术者或脏器功能正常而患者拒绝接受手术者；原发性中晚期肺癌；肺部转移性癌，尤其是单侧或双侧肺多发转移瘤，而多电极射频一次能治疗多个转移瘤；肺癌手术切除后复发。禁忌症：重要脏器功能严重衰竭者；肺门病变伴有较大空洞者；中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者；肺癌转移到颈、胸椎，椎体破坏严重有截瘫危险者；肺部弥漫性转移病灶。

改变传统的只给与单一模式的放射治疗或化疗方法，采用射频消融能够局部灭活癌细胞、减轻肿瘤负荷，给这些患者提供了一种新的有效治疗手段，因此，射频消融治疗肺癌是可行的。

4.4 肾、肾上腺、前列腺肿瘤

近年来，保留肾单位的手术已经成为肾肿瘤的新治疗标准。保留肾单位的手术包括开放或者腹腔镜肾部分切除术以及各种组织消融治疗，如射频消融、冷冻、高能聚焦超声以及微波热疗等。其中RFA因其可以在局麻下经皮穿刺进行操作，能保留肾单位，创伤小，并发症发生率低，对于高龄、高危、肾脏偶发小肿瘤患者具有明显的优势。随RFA可引起肾癌足够的凝固坏死，着治疗经验的积累，RFA治疗肾肿瘤的临床应用越来越普遍，有较好的应用前景。

RFA治疗肾肿瘤的适应证与传统上保留肾单位手术指征相似，包括：肾癌患者合并严重内科疾病或者肾功能在边缘状态；孤立肾细胞癌或者移植肾细胞癌，接受肾脏部分切除术会导致肾功能不全者；同时双侧原发性肾细胞癌，较小的肿瘤可以接受RFA；肾细胞癌局部复发，特别是无远处转移而且具有明显内科合并症者；遗传性肾癌，如(von Hippe1-Lindau)综合征，因其肾癌倾向于发生多中心肿瘤，RFA可以避免早期双肾切除。适合接受RFA治疗的肾肿瘤体积尚无明显界限，通常认为肿瘤体积在4cm以下，位于肾脏外周的肿瘤更适宜RFA治疗，患者的预期生存期应该超过4个月；另外不愿接受外科手术治疗的患者也可选择RFA治疗。RFA治疗的禁忌证为未纠正的凝血功能障碍，近期发生心肌梗死或者不稳定型心绞痛，以及某些疾病的急性期，如重症感染。

RFA已经广泛应用于肾上腺良、恶性肿瘤的治疗，基本可替代手术治疗。肾上腺恶性肿瘤包括原发性肿瘤和转移性肿瘤，传统的治疗方法包括开放式外科切除及腔镜下切除。随着肿瘤微创治疗技术的进步，创伤小而治疗效果明显的介入治疗技术越来越为学术界所接受。这类介入技术包括动脉栓塞化疗，化学消融(局部注射酒精或冰醋酸)。与RFA相比，化学消融存在的问题在于：(1)消融剂的弥散范围不易控制；(2)乙醇无法透过肿瘤内的纤维隔膜，临床上常需进行多次注射，才能达到治疗目的，这在一定程度上增加了患者的痛苦。并可能为恶性肿瘤的转移提供更多机会。此外治疗后复发的情况也比较常见；(3)乙酸有较好的穿透性，但对注射剂量的估算仍缺乏大样本的研究结果。RFA与化学消融相比较，更容易控制消融范围的大小。

目前，有关射频消融治疗前列腺癌的临床实验的文献报道较少。Ojaban等最先报道了对1O例前列腺癌病人的21个肿瘤病灶行射频消融治疗，消融后用MRI对坏死灶进行检测，1～7天后行前列腺癌根治术，发现术后组织病理结果与预期消融结果、MRI检测结果一致；据此证明射频消融损毁范围是可以控制的，并可以用MRI等影像设备进行检测。

射频消融的适应证：经皮穿刺射频消融定位准确，温控可靠，操作时间短，可在局部麻醉下进行，但目前尚未有大型研究对其与前列腺癌根治术疗效进行比较，也无其远期疗效结论。因此仅适用于全身脏器功能欠佳不能耐受手术的局灶性前列腺癌，或前列腺癌已经发生转移、或者根治术后复发不宜再次手术等患者行估息减瘤治疗。

4.5 良、恶性骨肿瘤

RFA用于治疗良性和恶性骨肿瘤，是近几年发展起来的。这项技术最早用于病灶较小的疼痛性良性肿瘤－骨样骨瘤的热凝固治疗。CT引导下RFA治疗骨样骨瘤是安全有效的，RFA可替代常规手术治疗骨样骨瘤，可避免很长的手术恢复时间和较大手术瘢痕等问题。Rosemhal等报道显示，RFA治疗良性肿瘤的一次性成功率可达9O％。

RFA对于缓解失去手术时机的骨转移性病灶引起的疼痛是安全有效的。与其他消融方法相比，RFA的优点是，使肿瘤细胞死亡迅速，损毁范围能够精确控制。损毁温度可监控，可在成像系统引导下经皮穿刺插入电极针。可在局麻和患者意识清醒状态下实施操作。对接受不足以产生骨髓抑制的放射剂量治疗后仍感到持续性疼痛的转移性骨肿瘤患者，经过RFA后疼痛得到明显缓解。

RFA只针对局部病灶进行治疗而无法改变肿瘤本身的生物学特性，因此是作为一种姑息性治疗方法应用于临床。尤其适用于全身情况不佳及无手术适应证的患者，以缓解疼痛，改善生活质量。目前，RFA电极消融范围已从最初的1.6cm发展到现在的5cm。从单针系统发展到多针系统；但对于直径超过5cm，尤其是邻近重要血管和神经的肿瘤，单纯依靠RFA无法达到理想的治疗效果，联合其他微创方法则是备选方案之一。

RFA联合椎体成形术(PVP)治疗恶性骨肿瘤，在杀灭肿瘤的同时能够有效地加强骨的强度和硬度，尤其是对脊柱恶性肿瘤，可起到稳定脊柱、防止后突畸形的效果，疗效得到了临床的肯定。CT引导下经皮穿刺，通过中空活检针将消融电极插入病灶，实施射频消融后注射骨水泥，操作安全、简便、疗效确切。RFA联合PVP选择性治疗椎体转移性肿瘤后疼痛症状缓解迅速，同时可增加脊柱稳定性，长期疗效评价令人期待。

4.6 乳腺癌

随着成像技术的发展，小的乳腺癌更早地被检出以及更高保乳美容效果的要求，微创性治疗乳腺肿瘤的方法正在逐步得以应用和推广，并有望在将来取代大多数外科切除术。Bruno等对20例2cm以下的乳腺癌，手术切除前进行RFA治疗，标本病理结果显示RFA已杀灭了全部癌细胞以及周边的正常组织。与肝癌相比，乳腺癌对RFA反应良好，需要治疗时间短，这可能与周围是绝缘的脂肪有关。但脂肪液化可引起不规则的未坏死区。射频消融的局限在于正常乳腺组织难以加热，肿瘤边缘不能完全消融，因而复发率高。

4.7 颈部肿瘤

如甲状腺乳头状癌，手术切除甲状腺后，常出现局部复发和淋巴结转移，需多次手术。由于瘢痕形成和体质因素不适再手术者，应用RFA是安全有效的。也适用于腺癌、鳞癌淋巴结转移作为减状疗法。

4.8 骨盆肿瘤

复发的直肠癌、前列腺癌、妇科恶性肿瘤均可浸润骨盆。放疗和手术是首选，不幸的是这些疗法对浸润腰骶神经丛引起的疼痛常无效。这些病例进行局部RFA治疗，可得到局部控制和减轻症状，但注意不要损伤直肠和膀胱。

5．并发症

RFA是一种安全有效的方法，并发症发生率较低，常见的并发症有：1)发热：主要是因为机体对射频发出高温的反应性发热和坏死组织的吸收热，一般在38.5℃左右，少数超过39℃ ，持续3～7d，对症治疗即可消退；2)疼痛：患者在接受RFA 治疗时可出现局部的胀痛，术后3～5 d痛感最明显，为减轻疼痛，可在术前、术中或术后适当加用一些镇静、止痛药物；3)局部并发症：出血、气胸、胸腔积液、少量腹水、周围脏器损伤等，手术时应尽量避开大血管、重要脏器及胸膜腔等；4)心律紊乱：良好的麻醉可以避免因疼痛迷走神经张力升高而导致的心律紊乱，对有冠心病的患者在治疗过程中要进行心电监护并准备除颤设备；5)肿瘤种植：肿瘤种植率与肿瘤的病理分级、术中出血情况以及治疗过程中是否行活检有关，应尽量避免。

6. 结束语

在影像技术介导下经皮行RFA治疗实性肿瘤是有效的、安全可行的方法。作为一项新技术，仍需要我们做大量工作使之更加成熟，包括：① 完善设备，增加凝固性坏死的体积；② 诱导凝固性坏死区的细胞再生；③ 对短期和长期疗效准确可靠的监测；④ 足够的样本资料和长期的随访资料对临床效果客观的评价；⑤ 使消融技术标准化、规范化；⑥ 使RFA和其他技术更有效地联合应用。

肿瘤治疗利器---射频消融治疗

1．概述

肿瘤射频消融术（Radiofrequency Ablation,RFA）是近几年发展的新技术，其机理是，在超声、CT或MRI等引导下，将针状或多针状电极直接刺入患者肿瘤部位，通过射频消融仪测控单元和计算机控制，将大功率射频能量通过消融电极传送到肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃以上时，肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，坏死组织(灭活组织)在患者体内(原位)将部分被吸收(术后约一个月)，坏死组织周围形成纤维化包膜，包膜内聚集了中性DNA，它能增强患者的免疫功能，提高疗效。同时，肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带，切断肿瘤血供并防止肿瘤转移。其特点是微创、疗效确切、副作用小等。肿瘤射频消融术广泛运用于多种实体肿瘤的治疗中，如肝脏肿瘤，肺部肿瘤，纵隔淋巴结，肾脏、肾上腺肿瘤，前列腺肿瘤，良、恶性骨肿瘤等。

2．发展历史

RFA是一种热凝固疗法，利用热凝固疗法治疗肿瘤的历史最早可追溯到几千年前，古埃及人和古希腊人曾利用烧灼的方法治疗浅表溃疡和肿瘤。1891年，Arsonval发现射频电流(10kHz)能够穿过肝组织，引起肝组织局部温度升高而并不引起神经肌肉兴奋，可用于治疗肝脏疾病。之后RFA逐渐应用于心脏、前列腺及神经系统等。在治疗恶性肿瘤方面，Rossi等于1990年率先采用神经外科手术中的消融模式，将RFA应用于肝脏原发性和继发性恶性肿瘤的治疗，并取得成功。Anzai等1995年首次采用RFA治疗脑肿瘤，1O个月后随访经MRI证实，所有病灶达到局部控制。

3. 射频肿瘤消融仪

根据RFA的工作原理，射频电极周围组织的温度升高并非由电极自身温度升高和传导所致，而是组织中离子在电极的高频交替变化的电流作用下产生振荡运动，离子振荡摩擦生热，引起局部组织温度升高。最初的单电极式射频探针的射频电流从单电极向外传播时，随着传播距离的增大，能量迅速下降，其程度与传播距离的平方成反比，因此组织凝固坏死区直径最大只能够达到1.6cm。随后出现的双电极式射频探针消融的范围达到了4～5cm。多极式射频探针的问世，使得组织凝固坏死区达到3.5～7cm。为了让热传导能够使肿瘤凝固坏死达到足够的范围，RFA区域常需要包括肿瘤周边的部分正常组织。因此，根据组织坏死的最大范围，多数学者认为RFA治疗肿瘤的直径一般不超过6cm，在3cm以内效果最好。

装置构成主要包括功率为50～200W 的射频电流发生器、各种类型射频电极针以及计算机控制系统。目前国内应用的射频发生器主要是美国三家公司(RITA、RTC、RADIONICS)和国产(航天部)四种机型，RITA系统主机的能量设置为50～150W，发生器频率为460kHz；RTC公司与RATA系统相似，能量为100W；RADIONCS 的RF系统发生器频率为500kHz，能量为200W；国产的功率为200W。射频电极针主要有两种类型：一种类型为RITA、RTC和国产。针长12～25cm、直径2cm，未端可张开7～l2个小电极的鞘形多电极针；另一种类型为RADIONICS的针为中空可灌注循环冷却水的单针和三根平行呈三角形分布针的电极针。RITA是通过温度的变化控制射频发生器的工作，而RTC和RADIONICS则是通过电阻的变化来控制。

4. 临床应用

4.1 肝癌

肝癌是我国危害最大的恶性肿瘤之一，手术切除虽然是主要的治疗手段，但由于我国肝癌90％以上有HBV感染背景，多数合并肝硬化，患者就诊时多为晚期、肝功能差，仅有2O％～37％能获得手术根治，并且术后复发率较高。临床大量肝癌患者以往采用肝动脉插管栓塞(TACE)和酒精注射治疗，获得一定的疗效，但这两种方法均存在需反复多次治疗，大肝癌难以彻底灭活，且不适宜严重肝功能失代偿者，故临床需要更有效的局部治疗手段。大量的文献报道表明，RFA治疗原发性、转移性肝癌获得了令人鼓舞的疗效。研究显示：RFA治疗小肝癌(直径<3cm)，6个月时完全坏死率为90％。对不能手术的肝癌患者，RFA是理想的选择，长期生存率可与手术相媲美。目前认为，肿瘤<2.5 3.0="" 5.0="">5.0 cm不足50％。巨大肿瘤、多发病灶和其他原因不能手术切除者；肝部分切除术后复发者；期望有限生命中高质量存活者；RFA作为对症疗法比手术化疗更合理，可减轻疼痛和压迫症状，避免化疗药物的不良作用。对肝癌患者，主张RFA与手术切除术、肝动脉化疗栓塞术(TACE)及腹腔镜手术联合应用。

射频对小肝癌的治疗价值已得到证实。肿瘤越小完全消融灭活的机会越大，但目前，多数研究者将射频消融用于临床不宜手术切除或不能耐受手术或拒绝手术的患者。 适应证为：(1)肝癌单发肿瘤≤8 cm，或2～3个肿瘤，最大径≤5 cm；(2)肝肿瘤位置不佳，或位于两叶或侵犯血管，不适宜手术切除者；(3)肝脏多发转移癌，肿瘤数目≤5个，最大肿瘤直径≤3～4cm；(4)肝内单发转移癌、原发癌手术切除前治疗；(5)患者不能耐受全身化疗或局部其他治疗、放疗疗效不显著者；(6)小于2cm微小肝癌、癌前病灶；(7)肝脏肿瘤切除术后复发者。禁忌证为： (1)合并瘤栓，弥漫性肝癌；(2)严重的全身衰竭或抵抗力下降(白血球<3×109/L)； (3)活动性感染；(4)不可纠正的凝血功能障碍(血小板<50×109/L，出凝血时间明显延长)；(5)装有心脏起搏器及严重的大动脉瘤患者应慎重，必要时在专科医生监护下进行。

4.2 胰腺癌

当正常的胰腺小叶结构已被肿瘤组织所代替时，可引起肿瘤区域内胰管分支的破坏或变形，导致胰管梗阻或分布稀疏，尤其位于胰头肿瘤，长期持续的梗阻导致的严重胰管内高压可使正常胰腺组织、胰管系统扩张，压迫胰腺实质，使之萎缩。采取直视下B超/CT引导多点小范围毁损的方法，每次射频针伞部张开直径小于2.0 cm，确保射频治疗仅局限于肿瘤区域内进行，避开正常胰腺组织及扩张胰管，可有效避免胰漏或胰腺炎的发生。由于射频能确切灭活肿瘤细胞并凝固肿瘤血管，因此在射频前可安全地在病变部位取活检。因为射频治疗是在B超/CT引导、监测下进行，可清晰观察肿瘤与周围大血管粘连程度及周围关系，充分显露肿瘤边界，动态观察进针方向及电极张开过程，提示固化范围和强度，所以能有效避免周围脏器损伤和穿刺部位的出血。多电极射频疗法具有手术创伤小、安全、有效、并发症少的特点，可使病人在带瘤情况下减轻痛若，延长生存期。射频消融治疗胰腺癌，治疗周期短，为失去根治性切除机会的患者提供了新的治疗手段，不失为一种值得推广的方法。

射频消融治疗晚期胰体尾癌的适应证为：(1)术前经CT、MRCP等影像学检查确定，或经病理证实的胰腺肿瘤；(2)术前影像学证实未见明显远处转移；(3)术前血管造影示胰腺少血供肿瘤；(4)术前影像学显示肿瘤直径在5～1Ocm为宜；(5)术中确认肿瘤已侵犯腹主动脉、或腹腔干、或肝总动脉无法手术切除；(6)肝脏等主要脏器和盆腹膜均无明显转移病灶；(7)胰体尾肿瘤可侵及部分周围脏器如胃壁、横结肠壁等。

4.3 肺癌

CT引导下肺癌射频消融治疗能快速有效地使病灶局部组织气化、干燥，最终凝固和灭活肿瘤组织，同时使肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带，切断肿瘤血供并防止肿瘤转移，最终形成液化灶或纤维化组织，从而达到局部消除肿瘤组织的目的。高温影响肿瘤细胞生物膜的相变及流动性，影响肿瘤细胞生物膜的各种功能；高温增加肿瘤细胞内溶酶体活性，破坏多种细胞器；高温引起癌细胞凋亡；同时坏死物质的吸收作为内源性致热物的刺激，可激发机体的抗肿瘤免疫，进而提高机体的免疫功能。射频治疗可消融直径5cm×5cm×6cm大小的球形凝固灶，并可通过计算机自动控制凝固灶的大小，对正常肺组织损伤极小，并且对患者全身条件要求不高，对血压脉搏及血氧饱和度影响不大；在操作上，与手术相比具有以下优点：①不需开胸，创伤小，局部麻醉下即可完成；②治疗可单独应用，也可多次重复进行；③住院周期短，恢复快；④并发症发生率低、生活质量高；⑤操作方便灵活、CT定位目标直观准确、安全可靠；⑥肺癌患者接受射频消融治疗肿瘤发生凝固性坏死，使肿瘤血流中断或消失，避免了手术过程中挤压或牵引瘤体增加肿瘤种植和转移的可能性，这对防止术后出血、肺癌血行转移及肺内播散有重要意义。

射频消融治疗肺癌的适应症：早期肺癌，因心脏等重要器官功能不全，不能耐受手术者或脏器功能正常而患者拒绝接受手术者；原发性中晚期肺癌；肺部转移性癌，尤其是单侧或双侧肺多发转移瘤，而多电极射频一次能治疗多个转移瘤；肺癌手术切除后复发。禁忌症：重要脏器功能严重衰竭者；肺门病变伴有较大空洞者；中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者；肺癌转移到颈、胸椎，椎体破坏严重有截瘫危险者；肺部弥漫性转移病灶。

改变传统的只给与单一模式的放射治疗或化疗方法，采用射频消融能够局部灭活癌细胞、减轻肿瘤负荷，给这些患者提供了一种新的有效治疗手段，因此，射频消融治疗肺癌是可行的。

4.4 肾、肾上腺、前列腺肿瘤

近年来，保留肾单位的手术已经成为肾肿瘤的新治疗标准。保留肾单位的手术包括开放或者腹腔镜肾部分切除术以及各种组织消融治疗，如射频消融、冷冻、高能聚焦超声以及微波热疗等。其中RFA因其可以在局麻下经皮穿刺进行操作，能保留肾单位，创伤小，并发症发生率低，对于高龄、高危、肾脏偶发小肿瘤患者具有明显的优势。随RFA可引起肾癌足够的凝固坏死，着治疗经验的积累，RFA治疗肾肿瘤的临床应用越来越普遍，有较好的应用前景。

RFA治疗肾肿瘤的适应证与传统上保留肾单位手术指征相似，包括：肾癌患者合并严重内科疾病或者肾功能在边缘状态；孤立肾细胞癌或者移植肾细胞癌，接受肾脏部分切除术会导致肾功能不全者；同时双侧原发性肾细胞癌，较小的肿瘤可以接受RFA；肾细胞癌局部复发，特别是无远处转移而且具有明显内科合并症者；遗传性肾癌，如(von Hippe1-Lindau)综合征，因其肾癌倾向于发生多中心肿瘤，RFA可以避免早期双肾切除。适合接受RFA治疗的肾肿瘤体积尚无明显界限，通常认为肿瘤体积在4cm以下，位于肾脏外周的肿瘤更适宜RFA治疗，患者的预期生存期应该超过4个月；另外不愿接受外科手术治疗的患者也可选择RFA治疗。RFA治疗的禁忌证为未纠正的凝血功能障碍，近期发生心肌梗死或者不稳定型心绞痛，以及某些疾病的急性期，如重症感染。

RFA已经广泛应用于肾上腺良、恶性肿瘤的治疗，基本可替代手术治疗。肾上腺恶性肿瘤包括原发性肿瘤和转移性肿瘤，传统的治疗方法包括开放式外科切除及腔镜下切除。随着肿瘤微创治疗技术的进步，创伤小而治疗效果明显的介入治疗技术越来越为学术界所接受。这类介入技术包括动脉栓塞化疗，化学消融(局部注射酒精或冰醋酸)。与RFA相比，化学消融存在的问题在于：(1)消融剂的弥散范围不易控制；(2)乙醇无法透过肿瘤内的纤维隔膜，临床上常需进行多次注射，才能达到治疗目的，这在一定程度上增加了患者的痛苦。并可能为恶性肿瘤的转移提供更多机会。此外治疗后复发的情况也比较常见；(3)乙酸有较好的穿透性，但对注射剂量的估算仍缺乏大样本的研究结果。RFA与化学消融相比较，更容易控制消融范围的大小。

目前，有关射频消融治疗前列腺癌的临床实验的文献报道较少。Ojaban等最先报道了对1O例前列腺癌病人的21个肿瘤病灶行射频消融治疗，消融后用MRI对坏死灶进行检测，1～7天后行前列腺癌根治术，发现术后组织病理结果与预期消融结果、MRI检测结果一致；据此证明射频消融损毁范围是可以控制的，并可以用MRI等影像设备进行检测。

射频消融的适应证：经皮穿刺射频消融定位准确，温控可靠，操作时间短，可在局部麻醉下进行，但目前尚未有大型研究对其与前列腺癌根治术疗效进行比较，也无其远期疗效结论。因此仅适用于全身脏器功能欠佳不能耐受手术的局灶性前列腺癌，或前列腺癌已经发生转移、或者根治术后复发不宜再次手术等患者行估息减瘤治疗。

4.5 良、恶性骨肿瘤

RFA用于治疗良性和恶性骨肿瘤，是近几年发展起来的。这项技术最早用于病灶较小的疼痛性良性肿瘤－骨样骨瘤的热凝固治疗。CT引导下RFA治疗骨样骨瘤是安全有效的，RFA可替代常规手术治疗骨样骨瘤，可避免很长的手术恢复时间和较大手术瘢痕等问题。Rosemhal等报道显示，RFA治疗良性肿瘤的一次性成功率可达9O％。

RFA对于缓解失去手术时机的骨转移性病灶引起的疼痛是安全有效的。与其他消融方法相比，RFA的优点是，使肿瘤细胞死亡迅速，损毁范围能够精确控制。损毁温度可监控，可在成像系统引导下经皮穿刺插入电极针。可在局麻和患者意识清醒状态下实施操作。对接受不足以产生骨髓抑制的放射剂量治疗后仍感到持续性疼痛的转移性骨肿瘤患者，经过RFA后疼痛得到明显缓解。

RFA只针对局部病灶进行治疗而无法改变肿瘤本身的生物学特性，因此是作为一种姑息性治疗方法应用于临床。尤其适用于全身情况不佳及无手术适应证的患者，以缓解疼痛，改善生活质量。目前，RFA电极消融范围已从最初的1.6cm发展到现在的5cm。从单针系统发展到多针系统；但对于直径超过5cm，尤其是邻近重要血管和神经的肿瘤，单纯依靠RFA无法达到理想的治疗效果，联合其他微创方法则是备选方案之一。

RFA联合椎体成形术(PVP)治疗恶性骨肿瘤，在杀灭肿瘤的同时能够有效地加强骨的强度和硬度，尤其是对脊柱恶性肿瘤，可起到稳定脊柱、防止后突畸形的效果，疗效得到了临床的肯定。CT引导下经皮穿刺，通过中空活检针将消融电极插入病灶，实施射频消融后注射骨水泥，操作安全、简便、疗效确切。RFA联合PVP选择性治疗椎体转移性肿瘤后疼痛症状缓解迅速，同时可增加脊柱稳定性，长期疗效评价令人期待。

4.6 乳腺癌

随着成像技术的发展，小的乳腺癌更早地被检出以及更高保乳美容效果的要求，微创性治疗乳腺肿瘤的方法正在逐步得以应用和推广，并有望在将来取代大多数外科切除术。Bruno等对20例2cm以下的乳腺癌，手术切除前进行RFA治疗，标本病理结果显示RFA已杀灭了全部癌细胞以及周边的正常组织。与肝癌相比，乳腺癌对RFA反应良好，需要治疗时间短，这可能与周围是绝缘的脂肪有关。但脂肪液化可引起不规则的未坏死区。射频消融的局限在于正常乳腺组织难以加热，肿瘤边缘不能完全消融，因而复发率高。

4.7 颈部肿瘤

如甲状腺乳头状癌，手术切除甲状腺后，常出现局部复发和淋巴结转移，需多次手术。由于瘢痕形成和体质因素不适再手术者，应用RFA是安全有效的。也适用于腺癌、鳞癌淋巴结转移作为减状疗法。

4.8 骨盆肿瘤

复发的直肠癌、前列腺癌、妇科恶性肿瘤均可浸润骨盆。放疗和手术是首选，不幸的是这些疗法对浸润腰骶神经丛引起的疼痛常无效。这些病例进行局部RFA治疗，可得到局部控制和减轻症状，但注意不要损伤直肠和膀胱。

5．并发症

RFA是一种安全有效的方法，并发症发生率较低，常见的并发症有：1)发热：主要是因为机体对射频发出高温的反应性发热和坏死组织的吸收热，一般在38.5℃左右，少数超过39℃ ，持续3～7d，对症治疗即可消退；2)疼痛：患者在接受RFA 治疗时可出现局部的胀痛，术后3～5 d痛感最明显，为减轻疼痛，可在术前、术中或术后适当加用一些镇静、止痛药物；3)局部并发症：出血、气胸、胸腔积液、少量腹水、周围脏器损伤等，手术时应尽量避开大血管、重要脏器及胸膜腔等；4)心律紊乱：良好的麻醉可以避免因疼痛迷走神经张力升高而导致的心律紊乱，对有冠心病的患者在治疗过程中要进行心电监护并准备除颤设备；5)肿瘤种植：肿瘤种植率与肿瘤的病理分级、术中出血情况以及治疗过程中是否行活检有关，应尽量避免。

6. 结束语

在影像技术介导下经皮行RFA治疗实性肿瘤是有效的、安全可行的方法。作为一项新技术，仍需要我们做大量工作使之更加成熟，包括：① 完善设备，增加凝固性坏死的体积；② 诱导凝固性坏死区的细胞再生；③ 对短期和长期疗效准确可靠的监测；④ 足够的样本资料和长期的随访资料对临床效果客观的评价；⑤ 使消融技术标准化、规范化；⑥ 使RFA和其他技术更有效地联合应用。