【儿童胸痛】是心脏出问题的预兆么？

临床工作中，我们经常在门诊见到很多焦虑的家长带着孩子来看“胸痛”，这其中有学龄前幼儿，也有青春期儿童。家长忧心的是，我的孩子是不是心脏出了问题，而一些家长则是辗转多家医院也未能找出病因。

本文即以一个心脏外科医生的角度，来谈谈儿童胸痛这个难题。相较于常见的儿童腹痛，胸痛更能引起家长的重视，这是好事儿，但也首先告诉家长们一个结论：这部分患儿中，大约90%都没有心血管器系统质性疾病。

与成人不同，儿童的胸闷胸痛来源于心血管疾患的可能性反而更小，且实际中，患儿的症状多是由家长“代诉”，也难免放大或者掩盖了部分实情。年长患儿的主诉则多倾向于“针扎样难受”、或者“钝痛”，或者难以名状的“不舒服”，发作时间一般短暂，程度中等，跟体育活动关系不大。大部分患儿无胸闷憋气，无心慌，少部分会觉得头晕、发力，伴有长叹气甚至过度通气，晕厥非常少见。

虽然概率不到10%，但从心脏外科角度来讲，我们肯定首先需要排除心血管器质性病变导致的胸痛胸闷。主要包括以下两大类。

（1）先天性心脏病：包括可引起冠状动脉供血不足的先心病，如主动脉瓣狭窄、冠状动脉起源异常等，可引起缺氧的右向左分流的先天性心脏病，如法洛四联症及瓣膜相关疾病，如马凡综合征。上述各种病变主要通过心脏彩超确定，其中二尖瓣脱垂易伴胸痛，尤在少女，也可伴心律不齐，但罕有危及生命者。这类疾病导致的胸痛，多发生在劳力过程中，伴有心慌、劳力性晕厥或者运动耐量减低。门诊见到的很多患儿主诉往往与此不符。

（2）获得性心脏病：如扩张、肥厚及限制型心肌病、川崎病、风湿热、冠状动脉痉挛、心脏肿瘤及心脏手术所致的心脏及血管病变(主要累及瓣膜及冠状动脉)等。其中川崎病在婴幼儿易致冠状动脉瘤或冠状动脉狭窄，由此引起的缺血性心脏疼痛和胸闷等可致猝死，需高度警惕。这类患儿必须完善专门的冠脉超声检查。

上述两大类病因中，部分需要外科手术干预，而还有一些心血管疾患，则更偏向于内科。常见的也包括两大类。

（1）心肌炎：这也是很多家长非常关注的一个疾病。首先，小儿心肌炎不多见，其次，本病常由病毒感染引起。这类患儿多数有前驱的呼吸道感染症状，比如发热、肌痛，或者其他非特异症状，比如腹痛、呕吐。小儿病毒性心肌炎可无疼痛，合并心包炎时可能引起胸痛。常见症状包括：胸痛、胸闷、长出气及乏力等，可合并呼吸窘迫，严重时心力衰竭、心律失常。爆发性心肌炎则进展迅速，甚至在作出确定诊断前已经危及患儿生命。这类患儿多数存在心电图异常或心肌酶谱升高，心脏彩超可提示心功能受损，应用营养心肌药物治疗后症状可改善。这类患儿在门诊中见得非常少，所以大部分家长担心的问题也不存在。顺便说一句题外话，部分患儿化验会提示心肌酶谱异常，多数只能代表心肌损伤，并不能等同于心肌炎。

（2）心律失常：房性早搏、室性扑动、室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速均可引起胸痛和胸闷。这类患儿需要完善心电图检查，必要时行24小时动态心电图。而实际中，患儿很多仅仅表现为窦性心律不齐这样的无害性生理现象，部分阵发性室上性心动过速，也可发生在健康的心脏基础上。这类患儿最好前往心血管内科就诊。

除了上述问题，儿童胸痛可能与心脏相关的还有以下一些情况：

（1）心脏神经官能症：多见于学龄期儿童，也可见于学龄前。患儿多自述心慌、胸闷、心前区不适，气短等，甚至诉头晕，乏力，多汗，四肢麻木。家长可观察到患儿喜欢深吸气，叹息样长出气，但平素患儿活动并不受限，入睡后症状消失。这类患儿其实属于心理障碍范畴，常规检查多数阴性。家长过度的紧张情绪也会直接影响患儿，部分患儿会有抑郁、焦虑、强迫症发作。对于这类患儿，主要依靠压力调整，改善家庭环境，规律作息方式等，必要时精神卫生科就诊。

（2）β-受体功能亢进症：临床关注较少，它多见于女性青少年，除胸痛症状外，还有手脚发凉、心慌、发麻、手心多汗、夜眠不安及焦虑等β-肾上腺素能受体反应增高的交感神经功能亢进症状。心电图可见窦性心动过速及ST-T段改变，心肌酶谱及心功能均正常。这类患儿必要时可口服β-受体阻滞剂。

以上基本就是从心脏外科角度我们主要考虑的一些胸痛原因，而在完善心肌酶、心脏彩超、心电图等检查未见明显异常后，我们家长还需要考虑下面一些非心因性原因，主要包括几大类。

（1）消化系统：胃食管反流病（GERD）、食管炎、食管痉挛、食管憩室、贲门失弛缓、胃炎、胃和十二指肠溃疡、异物食入、膈疝、胆囊炎等均可引起胸痛等症状，其中GERD和食管炎与胸痛关联性最强。儿童上消化道炎性疾病引起反复胸痛/胸闷的原因可能与胃、食管、心脏共用传入性迷走神经这一解剖因素有关。这类患儿的胸痛多与进食有关，可通过幽门螺杆菌检查，24h食道PH监测及钡餐检查进行明确诊断，部分患儿可能需行内镜检查。

（2）呼吸系统：这类患儿的胸痛多伴咳嗽、呼吸困难及喘息发作等，病因包括气胸、胸腔积液、肺炎及支气管哮喘等。罕见如儿童肺栓塞，则多为急性病程，会有严重的呼吸道症状和循环衰竭，这类患儿可合并心脏病。气道异物偶尔也可引起胸痛。慢性咳嗽的患儿也会因肌肉劳损而导致胸痛，极少见重度咳嗽导致肋骨骨折导致的胸痛。

（3）骨骼肌肉原因系统疾病：发生率为15％～31％，这类病因可分为创伤性和非创伤性，前者好理解，后者则可能与肋软骨炎，滑动综合征等有关。肋软骨炎表现为沿胸骨缘肋软骨的压痛，部分患儿表现为提举沉重书包以及单肩背书包时出现胸痛。滑动综合征患儿的第8～10肋的肋软骨滑脱，可压迫肋间神经，进而引起胸痛。肋间神经受压也可能与不良姿势，比如驼背用电脑，长时间躺在沙发上玩手机，不良站姿等有关。部分患儿的胸廓畸形，比如漏斗胸、鸡胸也会引发胸痛。漏斗胸更常见，其胸痛可能与结缔组织异常有关。

最后，如果全部排除以上病因，那么我们可以把这类患儿归为不明原因。实际中，大概52％的患儿无法找到明确的器质性疾病，这类患儿的胸痛和／或胸闷与自主神经功能紊乱有密切关系，女童自主神经功能紊乱较男童更明显。原因可能与儿童的心理负担加重，长期处于紧张、压抑的环境中，青春期女童因第二性征和月经初潮的出现，更容易出现精神心理不稳定等。

归根结底，这类患儿的症状多数为心理因素导致（大概30%）。在排除器质性疾病后，对此类患儿进行精神心理状态评估，并进行心理疏导、放松安静疗法等降低其交感神经张力，可能有助于减轻其主观症状，改善生活质量。

最后的最后，总结一下。胸痛是儿童和青少年常见症状，多数为良性胸痛，可随诊观察。部分患儿只是短暂发作，而一些患儿则可能持续数年。在排除各种器质性病变后，我们医生和家长能做的，只能是注重患儿心理呵护，积极协助其改善生活作息方式，而时间，是最好的解药。