小儿腹股沟疾病（19）：腹腔镜三孔法内环口缝合治疗小儿腹股沟斜疝的操作流程

腹股沟斜疝是小儿外科的常见病和多发病。对于1岁以上的斜疝儿童，外科手术治疗是治疗该病的唯一有效方法。从传统的腹股沟横切口疝囊高位结扎术，到三孔法腹腔镜疝囊高位结扎术，到单孔法腹腔镜疝囊高位结扎术，再到腔镜辅助下疝气钩针经腹膜外行疝囊高位结扎术，儿童疝气手术不断被革新。本文，笔者回忆和记述在香港大学深圳医院从事小儿外科工作期间，经常采用的三孔法腹腔镜疝囊高位结扎术，并以术中图片为例，图解简述腹腔镜三孔法内环口缝合治疗小儿腹股沟斜疝的操作流程，如下：

(1) 以右侧腹股沟斜疝为例，通常缝合内环口（以下简称“洞口”）相对困难的位置在洞口上壁。经脐正中做5mm切口，穿置5mmTrocar，置入腹腔镜，在腹腔镜监视下分别在患儿双侧腹直肌外侧0.5-1cm处各做1个5mm切口，放置Trocar，左手持操作钳，右手持腹腔镜针持。因人而异和因习惯而已，部分小儿外科喜欢先缝合洞口上壁。第一针，注意左手用腹腔镜钳轻轻提起壁层腹膜，右手持针器抓持Proline带线针从10点钟方向进针，顺时针缝合，从2-3点之间出针(图1-2)。

(2) 第二针顺时针缝合，沿洞口2-3点之间进针，在5点钟方向，出针(图3-5)。

图片1-12为操作流程。

(3) 双手配合，避免动作僵硬。左手用腹腔镜钳提起壁层腹膜(图6)，充分显露患侧精索血管和输精管（在女童为子宫圆韧带），用左手用腹腔镜钳提起精索血管前壁的腹膜，进针，针走形于腹膜和血管之间，跨越精索血管之后出针(图7)。继续顺时针在输精管右侧进针，针尖在腹膜内避开输精管走形，注意双手配合，在8-9点位置出针(图8-9)。注意：因习惯不同，也可以沿洞口2-3点之间进针，在5点钟方向不出针，一直沿腹膜和血管之间走形，并跨越精索血管之后出针；再者，也可以不在腹膜和血管之间走形，即避开精索血管和输精管，针线在腹膜内走形。

(4) 在8-9点位置进针，从原始进针点出针(图10-11)。

(5) 沿远近方向打结(图12)。

图片为我在术间和小患儿的合影。

谨以此文，纪念自己的成长和经历，感谢香港大学深圳医院和小儿外科对我的培养和教育。

Plus：想起哈尔滨儿童医院外科孙清政教授在看完此文时，给我的提醒：“雪来，一定要注意，Proline带线针，有时候针线连接处在腹腔断开，针掉落在腹腔里。很惊险，很后怕，心有余悸，很久不用Proline了。”来到河北医科大学第二医院小儿外科工作之后，我已经非常熟练地掌握了SPLPEC手术来闭合内环口。只有一次，三孔法完成肛门闭锁手术之后，术中发现患儿有疝气，借助三孔法行本文手术闭合。叮嘱巡回护士提供给我的是2-0带针慕斯线缝合内环口。

2015-10-25，6:06 pm，刘雪来草书于香港大学深圳医院住院部小儿外科病房

2019年5月8日星期三，随笔和修改于河北医科大学第二医院，小儿外科门诊