【文献来答疑】子宫肌瘤介入治疗管理标准

育龄妇女最常见的良性肿瘤—子宫肌瘤，该如何治疗和管理呢？下文将告诉我们。

ACR 适当性标准：子宫平滑肌瘤的介入影像学管理

摘要

子宫肌瘤，也称为平滑肌瘤，是育龄妇女最常见的良性肿瘤。有症状时，这些患者可出现出血和/或肿块相关症状。症状性子宫平滑肌瘤的治疗选择包括药物治疗、微创治疗（如子宫动脉栓塞）和手术选择（如肌瘤切除术）。了解这些治疗方案在各种临床场景中的作用非常重要，以便进行适当的咨询。此外，应向患者介绍每种治疗方案的结果和并发症。本文概述了症状性子宫肌瘤治疗选择的数据和临床试验总结。

美国放射学会（ACR）适宜性标准是针对特定临床条件的循证指南，每年由多学科专家小组审查。指南的制定和修订包括广泛分析同行评审期刊上的当前医学文献，并应用成熟的方法（兰德/加州大学洛杉矶分校适宜性方法和建议分级评估、制定、发展，以及评估或分级），以评估特定临床场景下成像和治疗程序的适当性。在证据缺乏或模棱两可的情况下，专家意见可补充现有证据，以建议影像检查或治疗。

文献综述

导言/背景

子宫平滑肌瘤（也称为肌瘤或肌瘤）是育龄妇女最常见的肿瘤，大概影响66%的50岁以上的妇女。他们是美国子宫切除术的主要原因。对于平滑肌瘤的治疗通常用于治疗肌瘤的症状，如异常子宫出血、肿块相关症状和/或疼痛。在350名接受子宫切除术或肌瘤切除术治疗肌瘤的妇女中，约有1人被发现患有意外的子宫肉瘤。

按问题的讨论

问题1：中年女性，患有多发性子宫肌瘤，体检时子宫大小为20周，月经过多。出现大量尿频和腹胀症状。患者最近的血清妊娠试验呈阴性，对未来的生育能力没有期望

问题2：患有多发粘膜下和壁内肌瘤的育龄妇女表现为月经过多和盆腔疼痛。大多数肌瘤的尺寸小于4厘米，两个占优势的肌瘤的尺寸大于6厘米。子宫在MRI上为12厘米。患者表示，她不希望将来怀孕，并担心子宫切除术会丧失女性气质

子宫动脉栓塞 适当的患者选择和治疗是子宫动脉栓塞（UAE）成功的关键。以下是介入放射学学会子宫动脉栓塞特别工作组详述的介入手术和患者管理的简要说明。

在UAE之前，所有准患者都应接受全面的妇科检查，包括每3年进行一次巴氏涂片检查和/或子宫内膜活检（如果患者有月经量过多）。横截面成像，最好是MRI或超声波（US）来确认子宫肌瘤的诊断，并排除其他盆腔病变。妊娠和活动性盆腔炎是手术的两个绝对禁忌症，必须排除。该手术通常在清醒镇静下进行，根据操作者的偏好，采用单侧或双侧股总动脉入路。在可能的情况下，对两条子宫动脉进行选择性插管，将导管推进非目标分支的远端。然后对两条子宫动脉进行栓塞。目的是阻断所有供养平滑肌瘤的子宫动脉远端分支。颗粒栓塞剂通常用于实现远端栓塞。之后，对患者进行术后疼痛和/或恶心的观察和治疗。出院后24至48小时内，对患者进行密切随访，以确保疼痛和恶心得到充分控制，并评估潜在并发症。术后3至6个月，对患者的治疗效果进行重新评估。还可以进行随访成像，以确定纤维瘤体积减少，并评估不完全性纤维瘤梗死。此外，UAE术后MRI不仅可以确保充分的肌瘤梗死，而且可以排除潜在的平滑肌肉瘤。

效果 在1995年首次报道了UAE治疗子宫平滑肌瘤的方法，此后发表了大量报告，记录了81%至100%的临床成功率。目前，病例登记系统仍然是评估UAE疗效的最大数据来源。安大略子宫肌瘤栓塞试验（一项多中心前瞻性登记）的结果显示，子宫肌瘤和显性肌瘤体积分别减少35%和42%。此外，术后3个月，月经过多（83%）、痛经（77%）和尿频（86%）的患者有显著改善。是迄今为止最大的注册中心之一，纤维瘤结果数据注册中心，包括在72个地点接受UAE治疗的3000多名妇女。在12个月时，95%接受随访的患者报告症状缓解，生活质量评分提高。在该登记处登记的1200多名患者中，数据显示，根据问卷调查，症状和生活质量在统计学上持续显著改善。在3年期间，14.4%的患者接受了另外的手术（9.8%重复UAE，2.8%肌瘤切除术和1.8%子宫切除术）。

并发症 总的来说，UAE报告的并发症发生率仍然很低，主要并发症发生率＜3%的患者。更常见的是，多达10%的患者可能需要重新入院以控制疼痛。UAE术后多达10%的患者会发生闭经。永久性闭经的风险似乎与年龄有关。对于45岁以下的女性，风险小于2%至3%，而对于45岁以上的女性，风险高达20%。

持久性 与其他保留子宫的手术一样，UAE缓解症状的持久性尚不确定。很难前瞻性地确定哪些患者会有更好的临床效果。在登记数据中，两组显示出更好的长期结果的女性分别为子宫异常出血和较小的平滑肌瘤。然而，在一项小型回顾性分析中，Scheurig等人报告了6例弥漫性平滑肌瘤病患者中有5例在16个月时症状缓解。此外，一项回顾性研究表明，与其他使用UAE治疗的患者相比，大纤维瘤体积患者的结果或并发症没有差异。

在一项回顾性分析中，Isonishi等人发现两个术前因素可以预测手术成功：肌瘤的血管增生和肌瘤的多样性。相反，Firouznia等人发现纤维瘤特征与结果之间没有相关性。

总的来说，尽管大多数女性报告生活质量评分持续较高，但在UAE后5至7年，症状复发的发生率为20%至25%。Lohle等人报告，93名女性中有67名（72%）在平均54个月的随访中症状持续缓解。在治疗失败的患者中，11例（42%）行子宫切除术。在另一项研究中，73%的患者在术后5年保持症状控制。肌瘤的位置对于充分评估合适的患者选择非常重要。一项回顾性研究观察了患有子宫颈肌瘤的妇女，发现这一特定人群的治疗失败率和再治疗率较高。类似地，超过一个粘膜下肌瘤与不完全坏死相关，需要重复再干预。Scheurig Muenkler等人的一项研究也强调了年龄对UAE后较高治疗失败率的影响。在一项380名患者的研究中，UAE患者在10年时的治疗失败率为23%，而年龄＜40岁的患者的治疗失败率明显更高。这一年龄差异可能是由于这些妇女补充其他侧支血管（即卵巢动脉）的时间增加所致。尽管在长期随访中复发率相对较高，但重复栓塞已被证明对大多数患者有效，UAE不排除其他治疗不成功的情况。

子宫内膜消融术 子宫内膜消融术（EA）用于治疗各种原因引起的异常子宫出血，包括症状性粘膜下肌瘤。因为它能消融子宫腔，所以不应该用于希望未来怀孕的妇女。目前大多数可用的器械也存在宫腔大小限制，大多数器械能够治疗10厘米大小的宫腔。在一项对438名接受子宫内膜消融术治疗的女性月经过多的研究中，患者总体满意度＞95%。在该队列中，143名患者术前被诊断为子宫肌瘤，其中2人因子宫肌瘤相关的持续症状而继续进行子宫切除术。在另一项研究中，Glasser等人发现粘膜下肌瘤患者治疗失败率为23%，而正常子宫腔患者治疗失败率为4%。

子宫切除术 子宫切除术（全腹式子宫切除术或腹腔镜手术）是症状性肌瘤最常见的治疗方法；在美国，每年大约有150000到200000例子宫肌瘤切除术，被认为是最终的治疗方法。其主要优点是完全切除子宫后，肌瘤复发的可能性很小。此外，其他引起症状的原因，如子宫腺肌病，也将得到有效治疗。总的来说，这种疗法的患者满意度非常高，高达90%的患者在症状性肌瘤子宫切除术后2年内报告至少中等满意度。然而，许多后来接受子宫切除术的妇女对失去生育能力感到遗憾，或者对自己的女性特质感到担忧，可能会经历更年期提前。即使保留卵巢，绝经前子宫切除术也可能增加卵巢功能衰竭的风险。在Moorman等人的一项前瞻性队列研究中，接受保留卵巢子宫切除术的妇女发生卵巢功能衰竭的风险仍然增加了近两倍。

迄今为止，已经有多个前瞻性、随机对照试验将UAE与子宫切除术进行比较。这些研究表明，这两种治疗方法都有很高的临床成功率和患者满意度。在对肌瘤研究者进行的栓塞与手术治疗的随机试验中，有症状肌瘤的妇女被随机分配接受UAE或2:1的手术，并随访1年。UAE组有95名妇女，手术组有45名妇女，手术组中的大多数妇女接受子宫切除术。UAE组住院时间明显缩短，恢复工作前恢复时间缩短。在12个月时，接受手术的患者症状评分明显改善，但生活质量评分无显著差异。

栓塞与子宫切除试验对177名患者进行了UAE或子宫切除术。超过6周后，两组患者的身体状态评分无显著差异，且在2年的随访中，每组患者中超过90%的患者对其治疗程序至少中度满意。这些改善保持稳定，在5年的随访中，两组之间没有显著差异。

作为栓塞术与子宫切除术试验的一部分，在接受子宫切除术的患者和接受UAEs的患者之间，对身体形象和性行为的担忧也进行了评估。术后2年时，两组的性行为或身体形象得分没有统计学差异。

在一项多中心、非随机的前瞻性研究中，将子宫切除术与肌瘤切除术和栓塞术进行比较，以改善子宫肌瘤相关症状以及对健康相关生活质量的影响]。尽管这项研究表明所有三种疗法在减少肌瘤相关症状方面都非常有效，但它确实证明了子宫切除术患者的健康相关生活质量优势显著提高。

此外，对四项随机临床试验（包括515名患者）进行荟萃分析，将UAE与子宫切除术进行比较，结果表明，UAE具有更大的短期效益（住院时间更短，失血量减少），具有类似的长期生活质量测量，但长期再干预的百分比增加。

微创子宫切除术中的肌瘤粉碎术可增加潜在隐匿性恶性肿瘤妇女的腹盆复发风险和较低的无病生存率。由于可能增加肉瘤分期的风险，不建议进行肌瘤粉碎术。

问题3：患有月经过多的育龄妇女。在MRI上，她有三个主要的平滑肌瘤，大小从6到8厘米不等，位于壁内。她说，她没有未来怀孕的计划，但希望将来有选择权

药物治疗 最小侵入性治疗选择仍然是口服避孕药或促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂或拮抗剂的药物治疗。口服避孕药可以有效地控制出血症状，尤其是对于患有小肌瘤的妇女。几项研究表明，促性腺激素释放激素激动剂不仅能有效对抗出血症状，还能减少子宫体积和肌瘤体积，从而有效对抗与体积相关的症状。然而，这些药物有几个缺点。首先，一旦停药，肌瘤很快恢复到原来的体积，与肌瘤相关的症状通常会复发。此外，长期使用促性腺激素释放激素激动剂会导致小梁骨丢失。因此，这些药物通常用于临时情况，如在手术治疗前缩小子宫和肌瘤大小。米非司酮，一种部分孕酮激动剂，已显示出有希望的初步结果；然而，还需要更多的长期研究。

氨甲环酸是一种非激素制剂，以前用于治疗功能失调性子宫出血。其在子宫肌瘤引起的月经异常出血中的作用尚不清楚。它的使用可能导致肌瘤坏死，并有助于减少与肌瘤相关的月经过多；然而，可能会导致盆腔疼痛和发热等不良反应。

肌瘤切除术 子宫肌瘤切除术是一种手术选择，可在需要保留子宫时进行。与其他保留子宫的手术一样，肌瘤有复发的风险。采用腹部或腹腔镜手术，复发率在23%到33%之间。在一项大型多中心研究中，腹腔镜子宫肌瘤切除术的主要并发症发生率为2%，次要并发症发生率为9%。

至少进行了三项直接比较子宫肌瘤切除术与UAE的研究。在一项研究中，UAE的治疗过程和恢复时间缩短，不良事件减少；然而，报告的临床成功率相似。Narayan等人报告，与肌瘤切除术相比，UAE患者的症状改善得分显著较高，但患者满意度得分无显著差异。布拉格试验对两组患者进行了至少12个月的随访，未发现临床结果的差异。然而，UAE组的再干预率较高；UAE组为36%，而肌瘤切除术组为5%。肌瘤＞5cm的患者再干预率较高。在一项前瞻性、非随机比较中，Siskin等人证明，与肌瘤切除术相比，使用球形聚乙烯醇（Embosphere，麦瑞通公司）进行的UAE在干预后24个月内，肿瘤相关症状的持续缓解率显著提高，并发症更少。

腹腔镜子宫动脉阻断术 关于腹腔镜子宫动脉阻断术（LUAO）作为子宫平滑肌瘤的独立治疗，目前发表的资料有限。在一项小型回顾性研究中，9%接受LUAO治疗的女性在中位随访23.6个月后出现肌瘤复发。有几项研究将LUAO与UAE进行了比较。在对20名患者进行的随机评估中，Ambat等人发现两种方法在6个月时的月经失血量、子宫体积和主要肌瘤体积方面的结果相似，尽管LUAO组10名患者中有4名出现月经过多症状。在另一项小型随机对照试验中，与UAE相比，LUAO缩短了住院时间，减少了手术疼痛，同时获得了类似的3个月临床成功率。在另一项研究中，两种手术的出血减少程度相似。在这项研究中，只有4%接受UAE治疗的患者继续报告症状，而LUAO组为21%（尽管这一发现没有达到统计学意义）。中位随访期为48个月后，48%接受LUAO治疗的患者出现临床失败和症状复发，而接受UAE治疗的患者出现临床失败和症状复发的比例为17%。在一项包括96名患者的前瞻性随机研究中，两个治疗组在12个月时的结果没有显著差异。

在一项涉及436名患者的五项试验的荟萃分析中，LUAO与UAE和肌瘤切除术进行了比较，发现其在临床措施和患者满意度方面效果较差。在一项前瞻性试验中，UAE在引起肌瘤完全缺血方面更有效，但与更高的宫内坏死风险相关（31%对3%）。

高强度聚焦超声 磁共振引导下的高强度聚焦超声（MRgFUS）是治疗局灶性平滑肌瘤的另一种保留子宫的选择。它是无创性的，尽管每次治疗可能需要几个小时才能完成。目前，其使用仅限于小于6个平滑肌瘤或平滑肌瘤体积＜900 cm³的患者。

到目前为止，很少有关于这项技术功效的长期信息。据报道，经MRgFUS治疗的肌瘤在1年时体积缩小了近50%，但活细胞在近26%的标本活检中存在。Funaki等人报告说，治疗后6个月时症状显著改善，24个月随访时保持稳定。在一项多中心试验中，Stewart等人证明，在6个月时70%的患者和12个月时51%的患者的纤维瘤相关症状显著减轻。

尽管对于不能或不愿意耐受镇静或麻醉的患者来说，这是一种合理的选择，但仍然缺乏长期数据和可行性结果。Froeling等人将MRgFUS与UAE进行了比较，发现再干预率显著较高（67%对12%），生活质量较低。

生育 UAE后对生育的影响一直是争议的焦点。对未来生育率和后续分娩的影响仍不确定。已有研究表明，在UAE后试图怀孕的妇女中，有60%以上的人进行了异常宫腔镜检查，尤其是子宫内膜坏死的发生率较高（43%）。然而，这些发现的意义仍然未知。有报道称，在UAE出生后未发生复杂妊娠，但由于样本量小，总体风险仍不清楚。在一项研究中，在UAE之后继续怀孕的56名妇女中，有33名取得了成功。另一项研究表明，希望怀孕的患者成功率为50%（44例中的22例），而妊娠期间并发症发生率没有显著增加。

有几项研究比较了UAE和子宫肌瘤切除术对生育能力的影响。在一项多中心回顾性试验中，Goldberg等人发现，与子宫肌瘤切除术治疗的妇女相比，纤维瘤栓塞治疗的妇女早产和臀位的风险增加。在同一研究中，UAE组产后出血和自然流产的风险也增加，但这种差异没有达到统计学意义。此外，在唯一的前瞻性随机比较中，子宫肌瘤切除术在成功妊娠数量和早孕损失数量上都具有统计学显著优势。然而，值得注意的是，在这项研究中，26%接受UAE且肌瘤＞5cm持续6个月的患者允许进行肌瘤切除术。因此，四分之一的UAE队列同时进行了UAE和肌瘤切除术。UAE组的失败率（11%）也高于大多数研究。此外，子宫肌瘤切除术组接受腹腔镜或开放手术，这对结果的普遍性提出了质疑。当在接受UAE或LUAO的患者中研究未来妊娠并发症的风险时，与LUAO相比，UAE后自然流产的风险也增加了。

一项荟萃分析研究了所有报告的接受过UAE的妇女（n =227）的妊娠结局，并与各种研究中观察生殖结局的对照受试者进行了比较。在这些妇女中，UAE的显著并发症包括流产增加（35%）、剖宫产增加（66%）和产后出血增加（13.9%）。

迄今为止的研究表明，UAE不应被视为寻求怀孕的妇女的一线选择，子宫肌瘤切除术应作为第一治疗选择。在某些情况下，UAE仍然可以被视为这一亚组的女性，例如那些手术条件差的患者，那些患有不能手术切除的肌瘤的患者，以及那些反复进行肌瘤切除的患者的选择。虽然子宫肌瘤切除术被视为标准选择，但没有强有力的证据，需要进行研究以调查UAE是否优于、低于或等于子宫肌瘤切除术。有非常有限的证据表明，子宫肌瘤切除术在计划未来妊娠的妇女中可能优于UAE，需要更高质量的研究。对于未来有合理生育机会的年轻女性，肌瘤切除术可能是更好的选择，但只要患者充分了解当前证据，患者对UAE的偏好应得到尊重。正在进行的英国FEMME试验是一项随机前瞻性临床试验，希望回答这个问题。

患者的另一个治疗选择是MRgFUS。然而，到目前为止，关于MRgFUS术后生育率问题的信息很少。在对登记数据的审查中，51名妇女报告了54次怀孕。其中41%是活产，28%是自然流产。在分娩的孕妇中，足月分娩率为93%，只有一例早产（36周）。43%的妊娠有相关并发症，但没有发现并发症的模式。

原文：

Expert Panel on Interventional Radiology:, Knuttinen MG, Stark G, Hohenwalter EJ, Bradley LD, Braun AR, Gipson MG, Kim CY, Pinchot JW, Scheidt MJ, Sella DM, Weiss CR, Lorenz JM. ACR Appropriateness Criteria^®Radiologic Management of Uterine Leiomyomas. J Am Coll Radiol. 2018 May;15(5S):S160-S170. doi: 10.1016/j.jacr.2018.03.010. PMID: 29724419.