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2023年01月05日
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王龙医师 山东省立医院 心外科 心脏瓣膜病依然是目前我国最为常见的心脏疾病之一，治疗方法主要包括人工瓣膜置换及瓣膜成形修复术。心脏瓣膜术后规范的抗凝治疗，不仅可以有效预防血栓栓塞风险，降低抗凝相关出血并发症，同时也是改善远期生存和生活质量的关键因素。由中华医学会胸心血管外科分会发起，瓣膜外科学组负责实施，经国内众多心脏瓣膜病领域专家共同商议和深入讨论，制订了人工心脏瓣膜术后抗凝治疗中国专家共识，旨在统一和规范我国心脏瓣膜术后的抗凝方案及抗凝强度，以期进一步提高我国心脏瓣膜手术的整体治疗效果。本文对此专家共识作一简单概述，以供广大心脏瓣膜病朋友参考：1、 生物瓣置换术后的抗凝策略1． 主动脉瓣生物瓣置换术后的抗凝策略目前国内多数心脏中心在生物瓣置换术后仍主要使用华法林进行早期抗凝治疗以预防瓣膜血栓形成。由于此类患者多数为高龄，且合并高血压、糖尿病、卒中等心血管高危因素，人工心脏瓣膜术后更易并发血栓栓塞和抗凝相关出血事件；同时结合国人自身的凝血情况，多数研究建议采取低强度抗凝治疗，在不增加患者血栓栓塞与死亡的基础上，显著降低国人抗凝相关出血事件的发生率。为此，经专家讨论后，建议：①主动脉瓣生物瓣置换术后患者，评估为低出血风险者，可给予华法林(INR1.8~2.5)抗凝治疗3~6个月；其后可改为阿司匹林(100mg/天)长期服用(ClassⅡa，B-NR)。 ②对于存在严重出血风险者(HAS-BLED评分≥3)、抗凝禁忌或不合并其他需抗凝疾病者，可以直接给予阿司匹林(75~100mg/天，ClassⅡa，B-NR)。 ③对于存在血栓高危因素者(房颤、栓塞史、左心室射血分数<0.35、高凝状态、小号瓣膜等)，可考虑长期华法林抗凝(INR2.0~3.0)或采用新型口服抗凝药物(ClassⅡa，C-NR)。2． 二尖瓣生物瓣置换术后的抗凝策略①二尖瓣生物瓣置换术后给予早期华法林抗凝治疗3~6个月(INR1.8~2.5)；其后可改为阿司匹林100mg/天长期服用(ClassⅡa，B-NR)。 ②若存在其他需要抗凝的因素，如房颤、深静脉血栓、高凝状态、左心室射血分数<0.35，则建议长期抗凝，其目标INR2.0~3.0(ClassⅡa，C-NR)。3． 三尖瓣生物瓣置换术后的抗凝策略2017ESC指南中对于三尖瓣生物瓣置换术后早期3个月内给予华法林抗凝(ClassⅡa，C)。临床上单纯三尖瓣置换患者较为少见，多数为左心瓣膜术后远期出现三尖瓣病变，需再次手术处理者，所以若涉及三尖瓣生物瓣置换，只需参照原左心人工瓣膜的抗凝要求即可。单独三尖瓣生物瓣置换术后，建议给予华法林凝治疗3~6个月(INR2.0~3.0)，其后阿司匹林100mg/天长期服用；若存在其他需要抗凝的因素，则可根据情况继续采取华法林长期抗凝治疗。4． 生物瓣置换合并冠脉搭桥（CABG）的患者抗凝策略目前国内尚缺乏关于心脏瓣膜置换合并CABG的抗凝治疗策略的多中心、大样本、前瞻性研究，对于抗凝治疗的选择缺乏统一的标准，为此经专家组讨论后，建议： ①对于生物瓣置换合并CABG，若为低出血风险，建议给予阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下)联合华法林抗凝治疗3~6个月(INR1.8~2.5)；其后可给予双抗(阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞诺)治疗，1年后给予单抗长期维持。 ②对于生物瓣置换合并CABG者，如同时存在其他需长期抗凝治疗的因素，如房颤、深静脉血栓、高凝状态、左心室射血分数<0.35等，则建议长期华法林抗凝(INR1.8~2.5)，并联合应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗。 ③对于生物瓣置换合并CABG者，若为高出血风险(HAS-BLED≥3)，建议直接给予阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗。5． 经导管主动脉瓣置入术(TAVI)术后的抗凝策略①对于TAVI术后，低出血风险者，建议给予华法林抗凝治疗3~6个月(INR1.8~2.5)；其后可给予阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下)长期维持(ClassⅡb，B-NR)。 ②若存在明显抗凝禁忌者，阿司匹林(100mg/天)长期服用，早期联合氯吡格雷(75mg/天)治疗6个月(ClassⅡb，B-NR)。 ③对于合并有房颤的TAVI患者，推荐使用华法林抗凝，对于是否需要联合抗血小板(阿司匹林或氯吡格雷)治疗尚无大型临床研究数据支持，但就现有数据来看不推荐三重抗凝治疗策略。对于TAVI合并冠心病或PCI手术时，则推荐使用双抗。2、 机械瓣置换术后的抗凝策略 1． 机械瓣膜置换术后的抗凝策略①对于采用双叶或新代的主动脉瓣机械瓣置换术后患者，若无其他栓塞风险存在，建议华法林终身抗凝INR1.8~2.5(ClassⅠ，B-NR)。 ②对于机械瓣置换术后合并有其他血栓高危风险者(如房颤、既往栓塞病史、左心功能低下、高凝状况等)，则建议华法林终身抗凝INR2.0~3.0(ClassⅠ，B-NR)。 ③二尖瓣机械瓣置换术后，建议华法林终身抗凝INR1.8~2.5(ClassⅠ，B-NR)。 ④单独三尖瓣置换者较少，多数合并左心瓣膜手术且瓣膜选择上以生物瓣为主；但若三尖瓣机械瓣置换者，建议华法林终身抗凝INR2.0~3.0。 ⑤对于瓣膜置换术后仍有血栓形成、华法林抵抗、或服用大剂量华法林(10mg/天)仍无法达到目标INR范围者，建议在服用华法林基础上加用阿司匹林100mg/天。 ⑥所有机械瓣膜置换术后的患者(含主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣)均应该终生服用维生素K拮抗剂(如华法林)抗凝治疗(ClassⅠ)。2． 机械瓣置换合并CABG的抗凝策略对于机械瓣膜置换联合CABG的患者，建议术后给予华法林(INR可在评估患者出血风险的基础上处于标准的下限)+阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下)长期维持的抗凝治疗策略。3、 瓣膜成形修复术后的抗凝策略随着目前退行性二尖瓣病变的占比越来越高，二尖瓣成形修复术也越为普及，但是关于瓣膜成形修复术后的抗凝策略一直备受争议。专家组讨论建议： ①二尖瓣成形术后，若为窦性心律，建议给予华法林抗凝治疗3~6个月(INR1.5~2.5)；或可以给予阿司匹林100mg/天治疗3~6个月(ClassⅡa，C)。 ②二尖瓣成形术后，若为房颤心律，则建议参考房颤的抗凝标准及要求，长期抗凝。 ③三尖瓣的成形修复术多数合并左心瓣膜手术，故可直接参考左心瓣膜术后的标准执行。 ④主动脉瓣的成形修复及David术后抗凝治疗有待进一步临床研究。以上仅供参考，如有特殊情况，以当地就诊医生建议为准。2022年05月12日1539
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