制约慢性膝关节疼痛恢复的因素——不良的动作模式

膝关节疼痛是很多病人面临的一个问题，治疗方法虽然很多，但是仍然有很多患者在持续遭受膝关节疼痛的折磨，特别是喜欢运动的年轻人，很多人会因为膝关节疼痛而选择忍痛放弃自己最爱的运动项目。

膝关节是人体一个重要的关节，主要完成行走、跑步、跳跃、下蹲、承重等各项活动。它每天都需要承担大量的负荷，特别是上下楼的时候会承受体重的5-6倍，在负重举物下蹲的时候膝关节受力会更大，因此在我们日常生活中很容易遭受损伤。常见慢性膝关节疼痛，如滑膜炎、半月板损伤，髌骨软化症、ACL损失，内侧副韧带损伤、髌骨脱位、膝关节退行性病变。

膝关节慢性疼痛常见症状包括疼痛、肿胀、膝关节积液、僵硬、上下楼梯无力、蹲下起立活动受限、气温骤然变化时的膝部不适等，影响到正常的活动能力及运动，久治不愈，就会成为慢性膝关节痛。

当人们发现膝关节不适或疼痛或症状加重的时候一般会到医院请求骨科医生的帮助。

如果有半月板损伤、ACL断裂等结构性问题骨科/运动医学科医生会建议患者通过关节镜手术来处理；如果通过磁共振、X片发现膝关节结构是完整的，医生的诊断可能会是髌骨软化症、膝关节退步等疾病，建议适当休息、避免爬楼梯、或者给予营养软骨的药物、注射玻璃酸钠，或者推荐去理疗康复针灸等治疗。

一般情况下，膝关节疼痛患者经过一个阶段保守治疗，症状多数会好转。但是仍然有一部分患者的症状并没有改善，甚至会逐渐加重，例如下例：

男,30岁，跑步五年。2016年3月份一次夜跑后双膝酸，核磁共振显示少量积液，自己没有在意但是不再跑步了，上下楼不便，负重上楼过几次后膝盖感觉加重了，九月份又做了核磁共振，现在又养了两个月，好肯定是好了一点，但是还是不能久走久站，膝盖之前有力了些，没有痊愈。之前左膝接受过医院的冲击波治疗(大夫说有髌腱炎)，现在感觉好多了，但是还是没有恢复到以前；右膝八月份打过一针玻璃酸钠。近两周，又去看了一下，医生建议我两个膝盖注射了消炎封闭，他给我查体说髌骨都没啥问题，就是脂肪垫有炎症，上周和本周都打了一次双侧的！

另外我有右髋关节平躺屈膝伸直会有响声，做过核磁共振一切正常，平时没有不适，除了屁股最近有点酸，然后靠近大腿最外边的髂胫束按下去有点酸。建议我打封闭的医生说我髂胫束紧张，用针给我做了松解术有好转。

平时上班我都带护膝稳定膝盖和保暖，现在感觉右膝比左膝恢复慢。看了很多专家都让我静养，酸的时候涂药膏，可是还是会酸，现在带护膝走路没问题，上下楼也没问题。护膝拿掉，感觉不行，还是酸，而且觉得膝盖里有磨的感觉，是不是在磨损软骨呀。

从上例我们能看到慢性膝关节疼痛患者的痛苦和无奈，那么为什么他们久治不愈昵？

目前临床上各种保守治疗手段，包括中药等，主要是以消除炎症、制动休息、减轻疼痛等为目的，一旦这些目的达到，很多膝关节疼痛的症状就可以消除，所以很多膝关节疼痛患者就痊愈了。当然，这只是从病痛的症状来衡量，并不考虑疼痛的原发因素及解决病痛的内在机制。

问题是：什么是膝关节的异常运动模式？我们举一个例子来说明：

（髌骨的轨迹有向外滑脱的趋势，撞击外侧关节囊，拉扯内侧韧带。）

这种的异常模式会导致踝关节外侧应力增大，胫骨内旋，膝关节外侧应力增大。同时，这个姿势下，我们的髌骨的轨迹会发生改变，撞击外侧关节囊，拉扯内侧韧带。

当然还有其他的不良错误模式，例如下图的异常动作模式同样导致膝关节髌韧带的异常受力从而出现髌韧带炎。

长此以来，病患膝关节活动便会形成一个独特的异常活动模式。尤其对于髌骨发育不良的人来说，更容易发生膝关节的病痛。

髌骨松动术等专业的康复办法虽然可以临时改变膝关节髌股关节的关系和消除膝关节周围异常张力和炎症，改善或阶段性消除膝关节疼痛，但是如果不改变下肢异常的动作模式和受力方式，膝关节周围软组织会持续受到累积性创伤，最终症状会反复或进入长期慢性模式，而这个慢性膝关节疼痛由于关节内有炎症，这些因素最终会慢慢损害到膝关节软骨，导致关节炎的发生发展。

那么为什么会出现异常的膝关节运动模式呢？

很多情况是下肢的其他关节（髋关节、踝关节）的异常（活动过度或活动受限）而导致膝盖成为"受害者"。

踝关节功能异常是很常见的，不管是因为扭伤还是其他踝关节损伤，踝关节松弛或僵硬都是常见的，其中踝关节背伸受限是比较容易出现的，

在步行或跑步中，由于踝关节背伸不足，为了完成步行、跑步甚至跳跃，踝关节必然会通过外翻来增加踝关节的背伸，这一异常的动作就会带来膝关节的外翻（就是膝关节内扣）来代偿，从而导致膝关节内侧副韧带、ACL、内侧半月板等结构容易受到损伤。

同样，因为髋关节特殊的结构和臀大肌很容易遭受各种问题的影响，髋关节运动模式的异常也是非常常见的，我们来看下面的例子：

在此膝关节病人的例子中，同样是因为髋关节过度内收导致了膝关节内扣动作的发生，那么膝关节的损伤机制就启动了。

当然，除了以上的比较常见的异常模式，还有很多其他的错误模式组合，这就需要具体每个膝关节病患具体检查分析了。

顽固性的膝关节病痛，需要进行全方面的考量膝关节，髋关节，踝关节甚至躯干的稳定性，当然，髋关节、膝关节和踝关节的灵活性同样是考虑的重要因素。同时在良好的关节活动度和肌肉力量的保证下重建良好的多关节控制动作模式。

因此，通过系统的体格检查，动作纠正性训练，修正异常的动作模式、重建良好的身体姿势、整体和各个关节的良好的生物力线及稳定性，从而改善膝关节的受力模式，为膝关节损伤的组织创造一个良好的组织修复环境，改善疼痛和促进关节功能恢复，最终回归正常的活动和运动。

本文系吕海生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。