糖尿病肾病

糖尿病肾病是在糖尿病病程中，肾脏的小血管、肾小球等出现了一系列病理性的变化，即糖尿病性肾小球硬化，造成尿蛋白的滤过和排泄异常，肾脏功能减退，是一种临床上常见的继发性肾脏病。

糖尿病肾病的常见临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害等。微量蛋白尿是糖尿病性肾病的早期临床表现，一旦出现持续性蛋白尿，如不积极治疗，病情即呈进行性进展，常于平均10~15年左右出现肾功能衰竭。糖尿病病程、血压、血糖、血脂及体重指数等是糖尿病肾病发生的高危因素。

早期糖尿病肾病的筛检与诊断

根据美国《糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南》指出筛选时间应为：

一型糖尿病在确诊后5年进行初筛；如果血糖、血脂控制不佳，肥胖及血压偏高者，应于确诊后1年内进行微量白蛋白尿检查。

二型糖尿病确诊后应立即进行筛选。

第一次检查后，无论是一型或二型糖尿病患者，此后均应每年检查一次。

筛选内容包括：尿白蛋白与肌酐比率（albumin creatinine ratio，ACR）、血清肌酐、肾小球滤过率。

由于尿蛋白排泄率存在有一定的变异，因此要在3~6月内至少检查2次以排除误差。

影响因素包括24小时内剧烈运动、发热、尿路感染、严重高血压及血糖，等。

诊断

糖尿病患者出现糖尿病视网膜病、一型糖尿病患者超过10年，且出现微量白蛋白尿者，临床及实验室检查排除其他可能导致尿白蛋白排泄率增加的原因，如严重高血糖、酮症酸中毒、泌尿系统感染、血尿、运动、严重高血压、心力衰竭及其他肾脏病等，在下列情况下可诊断为糖尿病肾病：

早期糖尿病肾病：微量白蛋白尿，是发现早期糖尿病肾病的重要指标，如果6月内连续3次检查尿白蛋白排泄率（UAE），其中2次尿白蛋白排泄率到达20~200μg/min或30~300mg/24Hr.则可诊断为早期糖尿病肾病。

临床显性糖尿病肾病：如常规方法测定尿白蛋白持续阳性，尿白蛋白排泄率超过200μg/min或超过300mg/24Hr.并排除其他可能的肾脏疾病，可确定为临床显性糖尿病肾病。

鉴别诊断

糖尿病肾病可出现不同程度的蛋白尿。但对于蛋白尿需具体分析，有的糖尿病患者并发蛋白尿并不一定就是糖尿病肾病。糖尿病肾病常与视网膜病变同时存在，如眼底检查无视网膜病变发现，则要考虑其他原因引起的肾损害。

糖尿病合病蛋白尿可能与以下几个因素有关：

●糖尿病肾病

●糖尿病合并肾炎性蛋白尿

●糖尿病肾病合并肾炎性蛋白尿

●其他独立因素导致的继发性蛋白尿

如果糖尿病病史不长，短期之内出现的大量蛋白尿，有时需要考虑是否其他原因所致，如糖尿病并发慢性小球肾炎等，有必要时需要进行肾穿病理活检。

肾穿病理活检由于其创伤性，一般不会作为诊断糖尿病肾病首先要考虑的手段，但如果考虑糖尿病幷发其他肾脏病，并且需要判断是否需要给予强化治疗时，则需要考虑此项目的检查。

治疗

糖尿病肾病的治疗仍然需要重视基础治疗，如戒烟、限酒或戒酒，合理控制饮食及适量运动等。

西医治疗

降糖药的选择

早期糖尿病肾病仍可以使用口服降糖药，但用药应从小剂量、单味药开始，根据血糖变化情况增加药量或增加药物品种；同类作用的降糖药物不宜重叠使用；每种药每日不宜超过安全剂量。

口服药物控制血糖不满意或产生副作用时，应及时改用注射胰岛素治疗。及时使用胰岛素可有效控制血糖且无肝肾损害；但由于肾功能减退，肾对胰岛素的灭活作用减弱，因此必须注意低血糖倾向，用药过程中一定要定期检测血糖及肝、肾功能等项目。

合理控制血压

●糖尿病肾病的治疗有效控制高血压，24小时尿蛋白小于1g时，血压应控制在130/80mmHg以下；24小时尿蛋白大于1g时，血压应控制在125/75mmHg以下

●首选并早期应用ACEI及ARB类药物（血压正常时即可使用）

●钙离子拮抗剂亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案

●β受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重

●α受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位性低血压，伴植物神经病变和老年人慎用，注意首剂效应

饮食治疗

●糖尿病肾病的饮食治疗原则充足的能量供应，总能量应该达到35kcal/kg.d。

●限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整，一般每日应小于6g；伴水肿、血压升高时每日应小于2g；如伴心衰时则每日应小于1g。

●必须选择优质蛋白，主要包括蛋类、牛奶、鱼、肉类等，并根据肾功能酌情增减，避免食用含高胆固醇和高饱和脂肪酸的食物，肾功能不全时应采取优质低蛋白饮食。

中医治疗

《圣济总录》云：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气衰疲，气化失常，开阖不利，水流聚于体内而出现水肿。”

糖尿病患者一旦出现蛋白尿，提示病情已进入临床期，病机多为本虚标实。本虚是指脾肾气阴两虚，标实是指湿、浊、瘀诸病邪阻于肾络，终致正衰邪实，阴竭阳亡。

笔者早期研究团队曾探讨过糖尿病肾病的临床分期：

糖尿病肾病的病机是燥热阴虚日久耗气伤阴，致气阴两虚；病情持续发展则阴损及阳可出现阴阳两虚，后期则出现阳衰浊毒瘀阻，病变过程中又每多夹瘀血。临床辨证可分燥热阴虚、气阴两虚、脾肾气或阳虚及阳衰浊毒瘀阻等。强调中医辨证治疗的重点应为早期。糖尿病肾病发展到晚期，病情严重多变．常需配合西药降压、利尿、抗感染等。【杨霓芝、李芳、徐大基，等.糖尿病肾病分期辨証治疗的探讨[J].辽宁中医杂志，1999，26（1）：16~17】

有学者对于糖尿病肾病蛋白尿主张在辨证的基础上加用白花蛇舌草30克，川断10克，黄芪60克。【朱世增.祝谌予论糖尿病.上海：上海中医药大学出版社.2009年1月第一版：39】

单味药物

冬虫夏草

一般观点认为，冬虫夏草对于糖尿病肾病有一定的作用，虫草菌制剂在降低二型糖尿病肾病尿蛋白、减轻肾小球滤过等方面有一定的效果。【王战健，王书畅.冬虫夏草治疗糖尿病肾病的作用机制研究进展.中国中西医结合肾病杂志.2008年1月第9卷第1期：88~90】但多数研究均为动物实验，更鉴于虫草昂贵，并非所有的患者都能承受，故多建议服用人工虫草制剂。

雷公藤

研究表明：提示雷公藤对糖尿病肾病患者的肾小球、肾小管均有保护作用，能够减轻局部的炎症反应，降低蛋白尿，保护肾功能。且可改善糖尿病肾病患者的脂质代谢及免疫功能状态。【赵鑫，郭兆安.运用雷公藤多苷治疗糖尿病肾病的研究进展.中国中西医结合肾病杂志.2009，10（5）：463~464】但雷公藤本身有一定的肾毒性，临床须慎用。

替代治疗

尿毒症症状出现较早，故应适当提早开始透析治疗。一般透析指征为内生肌酐清除率在15~20ml/min或血肌酐达到445mmol/L，伴有明显胃肠道症状高血压和心力衰竭不易控制者可提前开始透析。血肌酐数值是进行透析的主要指标，并不是唯一的指标，有时临床症状更为重要。

糖尿病肾病引起的慢性肾衰，血液透析和腹膜透析的长期生存率相似，但明显低于非糖尿病肾病引起者，主要死亡原因为心血管并发症。两种方法比较，血液透析较有利于血糖的控制，但不利于心血管并发症控制，且常因血管病变，动静脉内瘘的建立较困难；而腹膜透析时较难控制血糖。故老年患者，尤其是伴冠心病、脑血管意外时通常选择腹膜透析；而血糖较难控制时可选择血液透析。条件允许者还可考虑肾移植术。

以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。