糖尿病与高尿酸血症

糖尿病患者易产生高尿酸血症，在此基础上发生痛风。痛风患者约25%左右并发糖尿病。嘌呤的分解代谢增强和尿酸的生成增加是糖尿病的特点。高尿酸是非胰岛素依赖型糖尿病独立的危险因素。【李美花，方金女（综述）.高尿酸血症的影响因素研究进展.延边大学医学学报.2010，33（1）：75】

糖尿病与痛风两者有许多共同的影响因素，如年龄、肥胖等。尿酸值像血糖一样，随着年龄的增加而有升高倾向。过高的尿酸浓度可直接损害胰腺细胞，而诱发糖尿病。甚至部分痛风患者存在胰岛素抗体加重糖尿病。

糖尿病时尿酸升高与胰岛素抵抗关系密切。胰岛素抵抗产生高胰岛素血症，增加肾脏对尿酸重吸收，同时持续高血糖加重肾功能损害，导致尿酸排泄减少，使尿酸升高。高血糖和高尿酸相互作用加重代谢紊乱。

诊断

由于各种原因，包括遗传原因，体内尿酸产生过多或者排泄不及，则体内尿酸潴留过多，就会引起体内的尿酸水平升高。

根据《原发性痛风诊治指南》【中华医学会风湿病分会.原发性痛风诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志.2004，8（3）：178~181】及《无症状高尿酸血症合并心血管病治疗建议中国专家共识》，并参考欧洲共识：男性尿酸水 平大于416.5 μmol/L，女性大于357 μmol/L时为高尿酸血症。

儿童的尿酸正常参考值更低一些，为180~300μmol/L。【杨乃荣，林鹏.高尿酸血症与痛风的诊断.见：苗志敏主编.痛风病学.北京：人民卫生出版社.2006年9月第1版：95】

由高尿酸血症所导致的关节疼痛则可诊断为痛风，也可称为高尿酸血症性关节炎。

治疗原则

按糖尿病的治疗原则合理控制血糖，同时在饮食上除了需要糖尿病饮食之外，还要注意低嘌呤饮食。

对于痛风，正确治疗观念不只是在治疗关节的痛，关节是否疼痛也不应该是判断痛风疗效的唯一指标。

更重要的是要长期将体内尿酸值控制在理想范围，才不会令过多的尿酸到处结晶沉淀造成不可恢复的伤害；痛风患者又常常并发很多疾病，因此防治并发症也至关重要。

许多痛风患者在痛风发作时才就医，一旦关节不痛就忘记继续接受治疗，忽略了此时体内的尿酸值还是过高的事实，等到沉积的尿酸结晶造成肾脏损害为时已晚。

对于继发性痛风、高尿酸血症主要根其原发性疾病进行治疗，并配合饮食控制、碱化尿液及药物治疗等。一些短时间内严重尿酸升高者，要及时配合药物治疗，降低尿酸，特别严重者可考虑临时性透析疗法以降低尿酸。

治疗目标

痛风患者在其不同阶段，其治疗的治疗目标是有所不同的：

●对于刚发现的高尿酸血症或无症状性高尿酸血症患者，应掌握降尿酸治疗的策略及时机，不管患者的性别、种族和年龄如何，尿酸达超过饱和状态时均可析出晶体，故尿酸的最佳目标控制值为6.0 mg/dl以下，这是目前普遍认可的痛风引入目标策略的治疗理念。【Edwards NL. Treatment-failure gout： a moving target. Arthritis Rheum，2008，58： 2587~2590】

●如果患者属于痛风急性期，则应迅速控制痛风性关节炎的急性发作及预防急性关节炎复发。

●如果患者属于间歇期，无关节疼痛，则以纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成痛风石、关节损害及肾脏损害等。

●如果已经形成痛风石，必要时须手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。尿酸水平则要求控制在更低的范围，一般主张低于4.0mg/dl。

●如痛风所导致的关节畸形或影响机体功能者，如脊柱痛风压迫神经根等情况，必要时可考虑手术，包括应用关节镜手术等治疗。而对于痛风合并骨关节病变，如超重者往往由于膝关节负重导致退行性病变，因此应该症对具体原因配合治疗，如及时减肥及在进行与减肥有关的运动时都应该注意骨关节的保护。

治疗措施

痛风的治疗，其主要措施包括一般治疗，如饮食控制，避免诱因，防治并发疾病；以及对伴随疾病和并发症的药物、手术治疗等。【中华医学会风湿病分会.原发性痛风诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志.2004，8（3）：178~181】

由于尿酸性肾结石及尿酸性肾病是痛风的常见并发症，故临床必需充分重视碱化尿液，这对减少肾脏的幷发症十分重要。

●饮食控制：低嘌呤饮食，适当控制蛋白、脂肪、糖的摄入量，避免血脂升高，减少心脏及脑血管疾病。避免酗酒。

●多饮水，每日达2000~3000ml。

●碱化尿液，将PH调节至6.5~6.9范围为重要，但要避免过分碱化引起钙盐沉积。

●必要的中、西药物治疗。

低嘌呤饮食的具体措施

低嘌呤食物是指每百克含嘌呤75mg以下的食物；而低嘌呤饮食每天摄入的嘌呤总量低于200mg。

牛奶、鸡蛋为低嘌呤食物可以多饮、多食。

一天最好吃500克青菜，每餐都要吃。多吃富含纤维素的食物，海草、昆布、海菜、芋薯类等。

谷类食物的嘌呤普遍较低，但发酵使嘌呤含量升高，如馒头、面包的嘌呤含量高于面条；酒类的嘌呤高于所用于酿酒的粮食；奶酪的嘌呤含量高于牛奶；豆腐乳中的嘌呤高于豆腐。

蔬菜、水果含嘌呤低，可以多食。但一些水果含果糖太高，不可过量食用，这些水果如柿子、浆果类等。高果糖食品，如多种饮料、糕点等可能导致体内ATP酶降解增加，而发生高尿酸血症的风险【Hyon K. Choi， Karen Atkinson， Elizabeth W. Purine-Rich Foods， Dairy and Protein Intake， and the Risk of Gout in Men. N Engl JMed 2004;350（3）：1093~103】。

奶类和蛋类嘌呤很低，高尿酸血症、痛风患者可以合理选择。

高嘌呤饮食与高嘌呤食物是不同的概念。高嘌呤饮食是指进食含嘌呤食物的总量多了；而高嘌呤食物是指按每百克食物所含的嘌呤量高的食物。如果进食的食物均为高嘌呤食物，但进食的量很少，也未必完全不能吃；如果所食用的食物虽然含嘌呤不太高，但进食过量，也属于高嘌呤饮食。因此，控制高嘌呤饮食更重要的是进行总量控制，而不必过度介意每一种食物的食物嘌呤含量。

中医治疗

对于以关节疼痛为主的痛风，可以参考中医痹証进行辨証治疗。有时则结合辨病治疗，在加减选用药物时加用具有降尿酸作用的中药。

辨证治疗

痛风主要由于邪气痹阻经络，气血运行不畅所致。故祛邪活络、缓急止痛为本病的治疗原则，临床又根据不同特点分为行痹、痛痹、着痹和热痹等进行辨証治疗。【张伯臾主编.中医内科学.上海科学技术出版社.1985年4月第1版：265~269】

辨病治疗

血中尿酸增高是引起痛风及其并发症的根本原因，因此降低尿酸十分重要。选用中药除了按辨证原则之外还可以参考中药药理研究的结果进行辨病治疗。

尿酸的来源内源性占百分之八十，外源性占百分之二十。尿酸的排泄三分之一由胃肠道排出，而三分之二从肾排出，故可从这两个角度加以解决：

●减少尿酸的生成：减少蛋白的入量及控制高嘌呤饮食可以减少尿酸的来源。芫花所含的芫花素、芹菜素及大黄所含的大黄素时黄嘌呤氧化酶有较强的抑制作用，从而能减少尿酸的合成。

●促进尿酸的排出：秦皮、车前草、土茯苓、苍术可以促进尿酸从尿液排出；而大黄等通便药可促进尿酸从大便排出。

痛风性关节炎通常采用非甾体类消炎药治疗，驱风湿中药大多属于这一类。痛风性关节炎急性发作大多表现为“热痹”，因此，原则上应该选用有清热作用的消炎中药，例如：黄柏、防己、忍冬藤等。但如果在寒冷地区或因受寒而发作者常表现为外寒内热，此时应用散寒通痹的中药，如：羌活、独活、秦艽、香附之类。百合、山慈菇等有秋水仙碱样作用，能抑制白血球趋化，从而减轻痛风性关节炎的炎症。【徐大基.高尿酸血症性肾病.见：黄春林，杨霓芝主编.心肾疾病临証証治.广东人民出版社.2000年3月第1版：323~330】

以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。