糖尿病视网膜病变

糖尿病眼睛并发症，除了糖尿病眼底视网膜病变之外，还包括糖尿病白内障、青光眼、角膜溃疡、玻璃体积血、视神经病变及眼肌麻痹等。糖尿病视网膜病变是糖尿病最严重的微血管并发症，可致不可逆性失明。糖尿病视网膜病变的出现往往预示着与生命密切相关的全身血管、神经、肾脏病变的严重程度，定期进行眼睛检查十分必要。在这一点上确实可以这么说：眼睛是糖尿病血管病变的一个窗口。

糖尿病主要眼部并发症及其特点与后果

●糖尿病视网膜病变：最严重，可导致失明；与病程及糖尿病控制程度相关。

●白内障：晶体混浊，包括糖尿病性白内障和老年性白内障。

●青光眼：虹膜新生血管。

●角膜溃疡：角膜迟钝、上皮易脱落，勿戴隐形眼镜。

●玻璃体积血：严重者需要手术治疗。

●视神经病变等：视力可忽然下降，包括视乳头病变、缺血性视神经病变和视乳头新生血管形成。

●眼肌麻痹：可出现复视。

二型糖尿病患者随着病程的延长，视网膜病变的发病率会逐年递增。糖尿病患病后5年内糖尿病视网膜病变发生率为44.4%，7年后为56%。在美国，糖尿病发病10年后有60%的患者出现糖尿病视网膜病变，15年后高达80%。中国调查显示，病程小于5年者，糖尿病视网膜病变患病率为19.4%；5~10年者为38.8%；10~15年者为63.3%；15年以上者为78.0%【闫俊茹.早期糖尿病视网膜病变研究进展. 医学综述.2010，16（12）：1884~1886】一型糖尿病较二型糖尿病更易幷发视网膜病变。

糖尿病网膜病变的机制

糖尿病会破坏视网膜的微血管，初期可能有微血管瘤及点墨状的出血，进而血管渗漏而导致视网膜水肿；较后期则微血管遭破坏、视网膜严重缺血。

小血管阻塞后会增生不正常新生血管，新生的血管再导致玻璃体出血、或纤维化；新生血管会拉扯视网膜导致视网膜剥离，引发新生血管性青光眼、眼压增高、压迫视神经造成萎缩病变。一旦进入血管新生性，即增殖性的视网膜病变，眼科手术几乎很难避免。

糖尿病性黄斑水肿是糖尿病视网膜病变的主要表现，也是导致糖尿病视网膜病变患者视力下降的主要原因之一，若不及时治疗，可造成不可逆的视功能损害。【Ciulla TA，Amador AG，ZirmanB．Diabetic retinopathy and diabetic macular edema pathophysioIogy careening and novel therapies.Diabetes Care，2003，26（9）：2653~2664】

视网膜微血管病变，毛细血管阻塞以及高血粘度、高血小板凝聚力，血管腔变窄、粗细不均及毛细血管通透性增高等是造成视网膜病变的主要机制。

一旦发生糖尿病眼病，患者视力减退，甚至失明。失明的发生率是正常人的25倍。全世界范围内导致失明最重要的原因之一就是糖尿病眼病。糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因。糖尿病视网膜病变遍布于全世界。在欧美等发达国家，糖尿病视网膜病变已成为第一或第二位的致盲原因【Wu CR，Ma ZZ，Hu LN.et al．Analysis of systemic factor Associated with diabetic retinopathy[J]．Im J Ophthal（Guoji Yanke Zazhi），2007（4）：1056~1059】

糖尿病幷发视网膜病变的主要危险因素【闰俊茹，魏菁.早期糖尿病视网膜病变进展的危险因素.临床眼科杂志.2009；17（6）：502~505】

●HbA1C没有达标

●血糖控制不良，如血糖偏高或血糖波动大

●高血压

●总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白

●并发血浆纤维蛋白元升高

●妊娠和糖尿病肾病等

血浆纤维蛋白是糖尿病视网膜病变的主要危险因素。研究表明：在血糖控制较稳定的患者中，与其他的临床指标，如年龄、病程、血压、糖化血红蛋白、尿白蛋白排泄率等比较，凝血纤溶系统功能的失调在血管并发症中起着更重要的作用。【Yamada T，Sato A，Nishimori T et al.Importance of hyper coagulability over hyperglycemia for vascular complication in type 2 diabetes[J]．Diabetes Res Clin Ract，2000，49（1）：23~31】

糖尿病视网膜病变的诊断

早期患者可能全无症状。

但随着病情的发展，可出现视力减退，视野缩小，屈光改变，对比敏感度降低等。

视网膜病变发展到最后，会出现新生血管性增殖膜、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼，最终失明。

视网膜病变常用检查方法：

●视力检查：是最简便的方法，但许多早期视网膜病变并不影响视力，因此单凭视力检查不能准确评价视网膜病变。

●眼底镜检查：为最常用的方法，点散瞳药后，通过眼底镜直接观察眼底视网膜的改变，可以初步评价视网膜病变的程度。

●眼底荧光造影：为最准确的方法，静脉注射造影剂后，用专门的造影仪精确观察视网膜病变程度，能对视网膜病变进行准确分期。并决定是否需要进行激光光凝治疗。

治疗

一般治疗

控制血糖、降低血压及调脂等药物治疗，包括改善微循环，如：抗血小板凝聚药物，如阿司匹林、潘生丁等；抗凝药物，如肝素等；促纤溶药物，如尿激酶、链激酶等。醛糖还原酶抑制剂（Sorbimil）对少数病例有效。

激光治疗

目的：

●可以凝固出血点，阻止视网膜出血

●封闭新生血管，防止视网膜病变进一步发展

●挽救视力进一步恶化

●防治失明

激光治疗可以在门诊进行，简单方便。但为了减少激光治疗的反应，一般分次进行（通常4次），每次间隔1~2周。激光光凝被认为是目前治疗黄斑水肿最有效的一种方法，光凝的方式有：局灶性、格栅样和改良的格栅样光凝。【Liu LJ，Liu W．Wang Y．Effects of laser photocoagulation combined with lecithin-bound iodine and herbal in treating diabetic macular edma．Int J Ophthalmol（Guoji Yanke Zazhi）2008：8（4）：820~821】

糖尿病视网膜病变的激光疗法包括黄斑区或渗漏血管光凝和周边视网膜光凝疗法等，对糖尿病早期的视网膜病变防治有重要的意义。【黎晓新.糖尿病视网膜病变的防治策略.中华眼科杂志.2008；44（1）：6~8】

激光治疗的部位是有严格规定，光凝既破坏了病变区域，也破坏了部分正常区域，其结果是损害了部分有用视力，或使看东西的范围缩小，但可达到长期保存中央最有用视力的目的。

激光治疗对于糖尿病视网膜病变效果要优于药物治疗，控制好血糖和血压，改善糖尿病患者的微循环，减轻视网膜水肿，预防和减少新生血管的产生，对糖尿病视网膜病变的防治具有重要意义。【王雪燕.糖尿病视网膜病变的激光疗效观察.医学临床研究.2010；27（11）：2016~2018】但也有学者通过大量文献分析后，仍将激光疗法的效果列为“可能有效”，或“效果不明确”【黎晓新.糖尿病视网膜病变的防治策略.中华眼科杂志.2008，44（1）：6~8】因此在考虑激光治疗时要十分明确其适应症。

手术治疗

对糖尿病视网膜病变手术治疗的目的是清除玻璃体积血，恢复屈光间质的透明，松解增殖膜对视网膜特别是黄斑部的牵拉，使视网膜复位，保持一定的视力。

一般来说，在下列情况下可以考虑进行手术治疗。【师自安，张尧贞.糖尿病与眼部疾病.见：迟家敏主编.实用糖尿病学.北京：人民卫生出版社.2010年第3版：493~510】

糖尿病视网膜病变手术适应症

●不易吸收的玻璃体积血超过1个月

●浓密的黄斑前出血

●牵拉性或合并视网膜裂孔的视网膜脱离

●视乳头及黄斑部发生牵拉移位

●进行性纤维血管增生

●黄斑水肿和脂样渗出

但由于手术存在各种并发症可能，且疗效并非绝对，因此在选择手术治疗时要充分评估其风险与受益。

中医治疗

《河间六书》指出“消渴可变为雀目或内障”，说明古代中医对糖尿病并发眼病已有认识。

《秘传证治要诀•三消》：“三消久之，精血既亏，或目无视，或手足偏废如风疾。”

糖尿病视网膜病变属于中医眼科学“视瞻昏渺”、“云雾移晴”、“暴盲”等范畴。气阴两虚，阴亏燥热，耗精灼液，血稠成瘀，瘀血阻络，脉络不通，精气不能上荣于目是其基本病机。

中药在改善血液流变学、微循环及自由基活性上有一定的作用，体现在提高视力，延缓视网膜病变的发生、发展，改善眼底出血、渗出和水肿的吸收等。【柴云综述.糖尿病视网膜病变的中医药治疗进展. 内蒙古中医药.2009，（9）：73~74】

糖尿病视网膜病变常见的证型为：气阴亏虚，热淫于内及瘀血阻络。常用的药物有益气养阴药、清热药及活血化瘀药等，如丹参、黄芪、生地黄、三七、葛根、枸杞、当归等。【晋亚楠，金清，邓亚飞，等.糖尿病视网膜病变的中药治疗及方药筛选.中国医药指南.2010，8（3）：36~38】

燥热伤阴型常以滋阴补肾、养肝明目方法治疗，以知柏地黄丸为基本方，并根据眼底微血管瘤及眼底出血或渗出物情况而加减用药。对于存在瘀血者，可配合使用水蛭、川芎、丹参等；对于脾虚湿阻则加健脾利湿之品，如茯苓、白术、薏仁、泽泻等。【斐景春.中医五官科学.北京：中国中医药出版社，2009：106~109】

也有学者采用中医辨证与西医分期结合起来进行治疗，如下表。【刘文华，廖品正．糖尿病视网膜病变的病因及分型论治探讨．国医论坛.2001，16（3）：15~16】

中医证型

气阴两虚脉络瘀阻

常见分期：

1~3期，单纯病变，或由单纯向增殖过程。

治法：益气生津，滋阴补肾为主，兼以活血通络。

处方：生脉散合杞菊地黄丸或六味地黄丸加减。

4期，眼底出血量多，甚至玻璃体出血者。

治法：滋阴凉血，化瘀止血。

处方：生蒲黄汤合桃红四物汤加减

阴损及阳血瘀痰凝

常见分期：

4~6期

治法：阴阳双补，兼以逐瘀化痰，软坚散结

处方：右归饮合补阳还五汤加减

预防与监测

早期发现糖尿病视网膜病变并进行及时而有效地治疗是降低糖尿病患者视觉残疾发生率的关键。研究证实，有效的治疗可以使90%的糖尿病视网膜病变患者不发生严重视力下降。这种有效的治疗包括定期随诊、必要和适当的视网膜光凝和玻璃体手术治疗干预。结果显示其致盲率可从50%控制到5%以下。【Brown AF，Jiang L，Fong DS，et al.For eye care among older adults with diabetes mellitus in fee~for~serviice and managed medicare.Arch Ophthalmol，2005，123：669~675】【黎晓新.糖尿病视网膜病变的防治策略. 中华眼科杂志.2008，44（1）：6~8】

糖尿病视网膜病变是糖尿病症候群的一部分。其危险因素包括年龄、病程、血糖控制情况、高血压、高血脂及吸烟等。因此，血糖、血压及血脂的控制及戒烟等对于糖尿病视网膜病变的进展至关重要。

预防

●提倡健康的生活方式：吸烟可使血管痉挛，引起血液循环不良，饮酒可使血管扩张，更易引起眼底出血，用力大便更会加重出血。

●多吃新鲜蔬菜，合理选食水果，保持大便通畅，防止便秘。

●日常生活中注意眼部保健及眼部清洁，平时可使用按摩的方法进行眼睛的保健。

●有糖尿病视网膜病变者，特别是眼底出血的病人，必须禁止过劳、长时间看电视、看书，也不宜做剧烈运动及潜水等活动，否则容易引起眼底出血，加重视网膜病变。

监测

糖尿病一旦确诊，就有可能造成视网膜损害。因此所有糖尿病患者都要明确接受眼科检查和随诊的时间。定期进行眼底检查：

一型糖尿病发病5年后每年检查一次，

二型糖尿病发现糖尿病后就要每年检查一次，如有眼睛的异常表现，随时进行眼科检查，包括眼底荧光血管造影。

案例

患者，男，67岁，2009年10月14日初诊。

病史：患糖尿病10余年，一直用胰岛素维持尚可，近1年来出现视物不清，经眼科检查视网膜病变，由糖尿病合并而来，无法医治，求治于中医。

辨证：肝肾阴亏，肝开窍于目，肾为肝之母，肾阴亏耗则肝木失荣，则目视不清。

治法：补肝肾明目

处方：生、熟地各15克，山茱萸20克，山药20克，茯苓15克，牡丹皮15克，泽泻15克，枸杞20克，菟丝子15克，菊花15克，决明子20克，木贼草15克，蒺藜15g克，密蒙花15克，青葙子15克，茺蔚子15克。

投以上方14剂，视物微清，继服14剂复诊：两眼视物有明显好转，继服30余剂，两眼视物基本恢复正常。

评述：

张琪教授认为：糖尿病视网膜病变多由于病程日久，肝肾阴亏，目睛失于濡养，而致视物不清，因此常用滋补肝肾，祛风通络之法为主，此方在杞菊地黄汤基础上加用决明子、木贼草、密蒙花、青葙子、茺蔚子清肝明目之剂收效甚佳，枸菊补肝肾明目，补肝肾滋阴即为治本之图，决明子、木贼草、蒺藜、密蒙花明目祛风通络，标本兼顾故能取效。【张佩青.国医大师张琪.北京：中国医药科技出版社.2011年9月第一版：180】

以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。