髌骨骨折

患者男性，35岁，因下雪不慎滑倒摔伤膝关节导致右侧髌骨骨折24小时入院。查体：右侧膝关节局部红肿淤青，屈伸活动受限。术前影像资料：入院诊断：髌骨骨折、关节腔血肿、韧带损伤手术方案设计：关节镜辅助下探查清理髌骨闭合复位空心钉固定术术中透视：手术顺利恢复良好。

过年期间，很多人都趁着假期出门游玩，爬山、逛庙，“讨”红包。但是，一定要注意安全。最近科里来了3个骨折病人，都是髌骨骨折。髌骨骨折大约占全身骨折的1%，患者以20～50岁的中青年为主。髌骨骨折主要由直接或间接暴力作用于膝关节前侧引起，导致不同程度的骨折移位以及股四头肌腱损伤。1、非手术治疗的指征，包括无移位的骨折以及伸肌装置无损伤。也包括因麻醉限制而无法实施手术的患者，或者不愿接受手术治疗的患者。在针对髌骨骨折的保守治疗中，需要采用过膝的管型石膏或者夹板固定4～6周，并辅以循序渐进的恢复性锻炼。对于采取保守治疗的患者，应提醒其疗效可能不理想。2、所有移位的髌骨骨折都具备手术治疗的指征。骨折粉碎伴随关节面损伤，软骨骨折伴关节内游离体，开放性骨折，以及所有伴有同侧肢体骨折的患者，都应采取手术治疗来达到早期活动的目的。

髌骨是人体最大的籽骨，髌骨骨折约占全身骨折的1%，多由于直接暴力和间接暴力所致。AO/OTA分类法将其分为3类：1）A型为髌骨关节外骨折；2）B型为髌骨部分关节内骨折，伸膝装置保持完整；3）C型为髌骨完全关节内骨折，伸膝装置破裂。Rockwood分型：1）Ⅰ型：无移位骨折；2）Ⅱ型：横断骨折；3）Ⅲ型：下部或下极骨折；4）Ⅳ型：无移位的粉碎骨折；5）Ⅴ型：移位的粉碎骨折；6）Ⅵ型：垂直骨折；7）Ⅶ型：骨软骨骨折。

髌骨骨折是以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下淤斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。髌骨骨折的发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性，约为2：1。髌骨骨折后关节内大量积血，髌前皮下淤血、肿胀，严重者皮肤可发生水疱。活动时膝关节剧痛，有时可感觉到骨擦感。有移位的骨折，可触及骨折线间隙。一、常见骨折分型及影像学表现二、常见髌骨骨折手术内固定方式三、术后康复怎么做（一）髌骨骨折（保守治疗石膏固定）康复计划·早期——长腿石膏固定期（骨折后6－8周前）目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。1.活动足趾（如石膏未固定踝关节，则活动踝关节）——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）2.股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）3.腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，(但注意不要将石膏托压断!)使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。3.可扶拐下地行走,但只是去厕所但必要的日常活动。4.开始侧抬腿练习（有可能因石膏托过重无法完成）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。5.后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。根据损伤的情况及手术固定方式不同，石膏托一般需戴6－8周左右。固定期间只能进行上述练习，过早屈伸可能造成骨折愈合的延迟。故应根据情况经医生许可后再进行练习！·中期—活动度及肌力练习期（6－8周石膏去除后）目的：开始并强化活动度练习，避免及解除关节粘连和挛缩。并强化肌力练习，以提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。此期，因肌力水平较低，骨组织连接尚脆弱。故以小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。1.开始屈曲练习：应由专业人员完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）练习屈曲的方法见备注。屈曲练习后即刻冰敷20分左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。2.开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，1-2次/日。3.负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。——双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。如可轻松完成患腿单足站立，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。如单腿站立1分钟无明显不稳，行走方可逐渐脱拐。4.随屈曲角度增大开始坐或卧位抱膝练习屈曲。。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松（整个练习过程中不可完全伸直休息）休息5秒，再抱膝，反复练习20分钟，每日一次。5.平时患腿可保持无痛角度屈曲位，以轻微牵伸组织，提高灵活性。6.拍X光片复查，决定可否开始主动屈伸练习并加强练习，以强化肌力及关节灵活性。7.开始直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（练习时髌骨处稍有疼痛属正常现象，应予以耐受。。8.开始俯卧位“勾腿练习”，30次/组，2—4组/日。（方法如附录1—图18，以沙袋为负荷，在无痛范围内进行，练习后即刻冰敷。）9.随肌力的增强，可开始立位“勾腿”练习。。屈至无痛角度保持10—15秒。30次/组，4组/日。·后期：（骨折处基本达到骨性愈合后）目的：强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。1.强化关节活动度，至基本与健侧相同。2.开始前后、侧向跨步练习。30次/组，4组/日。3.开始跪坐练习。4.开始静蹲或靠墙滑动练习。5.开始蹬踏练习。6.力求达到正常步态行走。7.固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。8.肌力增强后可开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。2分/次，10次/组，2组/日。※此期间骨折愈合尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护。·恢复运动期：（骨折完全愈合后）目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。此期应提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1.被动屈曲角度达至与健侧相同。2.逐渐尝试保护下全蹲。3.强化肌力4.开始膝绕环练习。5.开始跳上跳下练习。6.开始侧向跨跳练习。7.开始游泳,跳绳及慢跑。（二）髌骨骨折（张力带固定）术后康复计划·早期目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。1.术后麻醉消退后（1）活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。至少5－10分／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）（2）股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉轻柔地绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）（3）腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。2.术后2天，引流拔除后（1）可扶拐下地行走,但只是去厕所但必要的日常活动。（2）开始侧抬腿练习（绝对禁止直抬腿！）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（3）后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（4）如疼痛肿胀不明显，即开始患腿部分负重练习负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，逐渐达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。.——双足前后分离，移动重心，逐渐达到单腿完全负重站立。。至可轻松完成患腿单足站立，才可开始使用单拐（扶于健侧）行走。如单腿站立1分钟无明显不稳，行走方可逐渐脱拐。3.术后1周根据情况由医生决定开始关节活动度练习。（1）开始屈曲练习：应由专业人员完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）练习屈曲的方法见备注。练习中大腿肌肉必须完全放松！否则对骨折的愈合将有不良影响。屈曲练习后即刻冰敷20分左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。（2）开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。（见附录1—图14）30分/次，1-2次/日。·中期—强化活动度及肌力练习期目的：开始并强化活动度练习，避免及解除关节粘连和挛缩。并强化肌力练习，以提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。（1）此期，因肌力水平较低，骨组织连接尚脆弱。故以静力性练习（保持某姿势不动以练习力量）或小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。（2）随屈曲角度增大开始坐或卧位抱膝练习屈曲。练习20分钟，每日一次。（3）X光片复查，根据骨折愈合程度决定可否开始主动屈伸练习并加强练习，以强化肌力及关节灵活性。1.术后4-6周（1）开始直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（练习时髌骨处稍有疼痛属正常现象，应予以耐受。）。（2）开始俯卧位“勾腿练习”，30次/组，2—4组/日。（3）随肌力的增强，可开始立位“勾腿”练习。。屈至无痛角度保持10—15秒。30次/组，4组/日。·后期－恢复活动期：（骨折处基本达到骨性愈合后）目的：强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。1.强化关节活动度，至基本与健侧相同。2.开始前后、侧向跨步练习。30次/组，4组/日。开始跪坐练习。3.开始静蹲或靠墙滑动练习。静蹲练习。后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。4.开始蹬踏练习。5.力求达到正常步态行走。6.固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。7.肌力增强后可开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。2分/次，10次/组，2组/日。※此期间骨折愈合尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护。·恢复运动期：（骨折完全愈合后）目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。此期应提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1.被动屈曲角度达至与健侧相同。2.逐渐尝试保护下全蹲。3.强化肌力，4.开始膝绕环练习。5.开始跳上跳下练习。6.开始侧向跨跳练习。7.开始游泳,跳绳及慢跑。（三）髌骨骨折术后膝关节功能受限处理方案1.髌骨活动受限：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲练习前进行。2.瘢痕粘连：如果患者手术切口处手术瘢痕粘连，则应增加瘢痕松动术3.屈膝受限：（1）坐于躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。（2）仰卧垂腿：仰卧于床上，大腿垂直于床面（双手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,必要时可于踝关节处加负荷（负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果）。要求同上。(3)股四头肌深部肌肉紧张：DMS深部肌肉刺激仪处理，沿肌肉走形方向平行或者“W”型进行放松，1~2min/部位。2~3次/部位。（4）股四头肌筋膜结节：手法定位至筋膜结节或者患者异常疼痛的压痛点位置，脉冲枪档位调至2档，连续冲击2~3次。（5）髌骨周围软组织僵硬：屈膝至髌骨周围全组织紧绷，手法触及皮肤及深部软组织张力最高点。脉冲枪档位调至1档，连续冲击2次后脉冲枪档位再调至2档，冲击1次。4.主动屈膝迟滞，屈膝模式异常：神经肌肉关节促进技术（NJF）膝关节模式，纠正膝关节外旋异常模式，恢复屈膝-内旋运动模式，4~5次/组，2~5组/次。5.膝关节周围肌力低下：早期运动结合中频电或者空气波刺激肌肉，提高肌肉兴奋性，增加训练效果。中后期应用股四头肌训练椅与等速肌力训练仪，增加股四头肌与腘绳肌肌力，以及保使二者肌力比例接近10:6.25，达到膝关节周围肌肉均衡6.步态异常纠正方案（1）核心训练：评估患者引起核心不稳定的关键肌群，采取不同强度的训练模式，例如桥式训练，侧方桥式训练，平板支撑，以及悬吊系统和巴氏球上训练等等。（2）负重及重心转移训练：保护下进行重心转移训练。（3）平衡及本体感觉训练：保护下进行循序渐进式的平衡能力练习，此时可结合平衡测试及训练系统小组训练模式对于平衡功能障碍的患者，可以增加训练的趣味性，同时增加患者康复欲望与信心。（4）步态异常患者纠正性训练：意大利walkview智能数字化跑台针对患者进行精准化数字化步态分析，并能进行纠正性训练步态。同时也对患者不同步态分期内的异常模式进行针对性训练。7.上下楼梯运动功能强化：针对患者普遍反映的上下楼梯困难，专门为患者康复后期制定膝关节功能强化练习，包括膝关节及全身震动练习，上下台阶练习，以及空气波本体感觉输入练习等等。

非手术治疗适用于Ⅰ型髌骨骨折。该类型骨折由于无移位或移位不明显、髌骨关节面移位＜2mm，或虽有移位，但骨折位于髌骨下极未涉及关节面，经过早期功能锻炼的模造，并不一定会发生创伤性关节炎，比如经典的手法复位长腿石膏托外固定疗法，既减轻了对患者的再次创伤，也使膝关节结构的破坏降到最低。但长期的石膏外固定容易造成皮肤受压破损，且使膝关节僵硬，导致后期关节屈伸活动度明显下降，膝关节功能的丢失。2手术治疗适用于Ⅱ型、Ⅲ型髌骨骨折。此二型骨折影响到髌骨的关节面，日后创伤性关节炎的风险极大，手术治疗较保守治疗疗效显著。钢丝、钛缆环扎内固定钢丝、钛缆环扎术是用钢丝把髌骨环扎起来，利用其产生的多方向内聚力，把骨折块向中心汇聚，从而复位固定骨折块。该方法简单易行，但术后需较长时间石膏固定，常导致关节粘连、僵硬等并发症，除此之外，过早的屈伸活动锻炼易造成骨折块前方分离移位，导致骨折不稳固而引发后期创伤性关节炎。克氏针钢丝张力带固定克氏针张力带固定是临床中使用最广泛的治疗方法，固定符合张力带原则，膝关节屈伸活动时可将髌骨表面的张力转化为骨折端的压力，允许患者早期行功能锻炼，避免了膝关节僵硬等并发症的发生。但有学者报道，22％～53％的患者出现与内固定有关的并发症克氏针表面光滑无法把持骨块，对骨折端无法产生轴向压应力，当膝关节伸直时，克氏针张力带固定可能无法对骨折端产生压应力而导致骨折移位。有学者通过力学实验证明，双钢丝结比单钢丝结固定强度更高，横向“8”字张力带优于纵向“8”字张力带，对于简单横行骨折，双组平行钢丝张力带的稳定性优于“8”字张力带固定。环扎固定：八字固定：空心螺钉钢丝张力带空心钉对骨块的把持力较克氏针更高，在膝关节伸直时可保持骨折端有一定压力，钢丝通过空心钉绕过背侧作“8”字结扎，不会压迫股髌腱及股四头肌肌腱，不影响髌腱股四头肌肌腱血运。研究发现，空心钉张力带在骨折复位优良率、术后膝关节功能恢复等方面均优于克氏针张力带，但空心钉较克氏针体积大，对骨质破坏増大，该方法不适用于髌骨上下极骨折或粉碎性骨折骨块较小无法容纳螺钉的情况。空心钉钢丝张力带治疗髌骨骨折的有操作简单、固定坚强、内置物失败率低和对周围软组织刺激小的特点，特别适合于横行骨折的治疗。髌骨外固定与关节镜的结合关节镜作为一种微创技术，近年来频繁的应用于临床治疗髌骨骨折，因为髌骨骨折是关节内骨折，所以经关节镜直视下复位固定髌骨骨折，未免不是一种切实可用的方法。在关节镜监视下能清楚的了解关节内骨、软骨、半月板等的损伤情况；其次，经过彻底的关节清理，能够减轻关节损伤造成的炎症；再次，从放射学来考虑，将医生和患者的放射损伤降到最低。髌骨骨折固定常用的且强度最大的是张力带固定，其克氏针与钢丝一体化，但横断型髌骨使用此种非一体化固定强度已足够，且髌骨针交叉固定形成角稳定，强于平行固定.能早期膝关节活动，防止关节粘连。Cable-Pin系统内固定Cable-Pin系统内固定是一种融合了钢缆与螺钉固定理念的新型內固定系统。它的一部分是半螺纹的松质骨螺钉，另一部分是可以轻松通过骨隧道的导针，连接两部分的是一种特殊编织结构的钢缆，每条钢缆由133条直径5μm的钢丝编织而成，这种设计让钢缆拥有更好的强度和柔韧性，该系统适用于横行骨折，对粉碎骨折无明显优势。Cable-Pin系统手术创伤小、时间短，术后功能恢复及疼痛症状均优于传统张力带技术，钢缆较钢丝柔软，更易贴附髌骨表面，固定强度更高刺激性更小，内固定材料组织相容性好，如无症状可不必再次手术取出。镍钛记忆合金聚髌器聚髌器符合髌骨的解剖及生物力学要求，对骨质破坏小，无尖锐突起，对周围组织的刺激小根据记忆合金的特性，聚髌器可以提供持续的聚合力。有学者对比克氏针张力带与镍钛记忆合金聚髌器发现，聚髌器的固定效果优于克氏针张力带固定，但单纯使用聚髌器可能无法固定所有骨折块，出现关节面不平整。有学者采用髌骨爪联合不可吸收缝线治疗29例髌骨粉碎性骨折均取得良好效果。但也有报道，部分患者使用后出现聚髌器腰部结合部位凸起刺激皮肤。有学者认为，聚髌器的髌骨爪对于个别严重粉碎性骨折的边缘骨块不能起到很好的抓持作用，反而会影响已复位的骨块。髌骨复位固定器髌骨复位固定器装置最大的优越性在于能够应用于所有髌骨骨折，该装置使用起来较为简单方便，而且满足髌股关节的结构要求，大量临床追踪调查显示，疗效肯定，值得选择使用。髌骨部分切除或全部切除对髌骨下极小骨折片，可予以切除，将髌韧带缝合固定在髌骨残端。对于严重粉碎性骨折缝合保留髌骨困难者，行全髌骨切除术，在缝合股四头肌和髌韧带时，将股四头肌远端做部分翻转与髌韧带缝合，修补髌骨切除后遗留的缺损，再将两侧扩张部覆盖加强。此外还有带线铆钉固定。

临床实践中系统、完善的髌骨骨折分型对髌骨骨折具有实际的指导意义，术前根据髌骨骨折具体的分型，结合临床各种治疗方法，更有利于指导临床选择合理的治疗方法。具体分型如下：（1）Ⅰ型：骨折无移位或移位距离＜5mm，髌骨关节面移位＜2mm，或虽有移位，但骨折位于髌骨下极且未涉及关节面；（2）Ⅱ型：骨折为2块，呈横形、斜形或纵形，位于髌骨体中部，移位距离≥5mm，髌骨关节面移位≥2mm；（3）Ⅲ型：粉碎性骨折，移位距离≥5mm，髌骨关节面移位≥2mm。其中，Ⅲ型又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC3个亚型。ⅢA型：骨折为3块，骨折块≥10mm2；ⅢB型：骨折为4块以上，大部分骨折块≥10mm；ⅢC型：骨折块数目多，大部分骨折块＜10mm。

在日常生活和运动中，以及在遭受外伤时，髌骨会承受较大的机械应力，容易损伤发生骨折。髌骨骨折多由直接或间接暴力所致，占全部骨折损伤的10%。直接暴力多因外力直接打击髌骨造成，如踢伤、撞伤等，骨折常为粉碎性；间接暴力大多由于股四头肌猛烈收缩和牵拉所致，如突然跌倒动作使膝关节处于半屈曲位，同时股四头肌骤然收缩并向上牵拉髌骨，造成骸骨骨折，多为横行骨折。急性髌骨骨折损伤时，同时合并有关节内积血、软骨损伤，严重时半月板和十字韧带损伤。临床治疗方法分为保守治疗和手术治疗两种，部分轻微骨折可选择保守治疗，当骨折移位较大时需要手术治疗以达到解剖复位。髌骨骨折的传统手术方式采用髌骨下缘弧形切口，髌骨爪或张力带外固定，对关节内损伤的处理大多并不到位，骨折愈合后形成关节僵硬，影响患者术后功能恢复。髌骨骨折损伤的明确诊断有赖术中完善，关节内损伤的全面治疗尤有价值。患者关节严重肿胀疼痛，拒绝检查；半月板和关节囊之间有脂肪、滑膜、肌腱、血管和韧带等组织，在急性损伤时由于水肿充血，造成MRI成像的假阳性或假阴性，以上情况均会造成入院前的临床诊断与关节镜诊断的误差。关节镜技术的发展为髌骨骨折的手术改进提供了新的契机。髌骨骨折行闭合复位内固定，关节镜辅助下进行关节的复位内固定、清创吻合等，具有微创和固定坚强等优点，并且可使患者尽早恢复功能锻炼，从而减少关节粘连、血栓等并发症的发生。在恢复关节功能的同时，保证了美观等效果。关节镜手术因其具有精确、创伤小、恢复快等特点，是目前诊断和治疗膝关节外伤和疾病的良好选择。关节镜手术在髌骨骨折治疗中的优势及应用价值前景：1.切口较常规切口明显小，关节粘连明显减轻，纵行切口对膝关节周围血管损伤较少，术后出现皮下出血情况较少，髌下隐神经损伤明显降低，无髌前麻木感。2.应用关节镜可了解髌骨关节面骨折对位对线情况，根据对位对线情况调整髌骨爪或张力带位置，基本达到解剖复位。3.合并关节内损伤可一并处理，同时关节镜检查可以进行补充诊断，有利于避免髌骨骨折合并软骨、韧带损伤的治疗。目前关节镜探查髌骨骨折半月板损伤因关节内积血，MRI检查为Ⅰ度或Ⅱ度损伤患者，回旋挤压试验阴性的，探查半月板外形正常，未见破裂，考虑受伤时半月板挤压，可能微观下有水肿，MRI较敏感，关节镜探查无破裂的情况较多；Ⅲ度损伤的查体摇摆试验阴性，探查未破裂，一期清理关节内淤血，半月板大部分未缝合，可明确半月板损伤程度。4.术后患者功能锻炼早，关节僵硬明显减轻。因此，髌骨骨折后关节镜辅助下有限切口治疗，可以减轻手术创伤，缩短住院时间，以最大程度的减少并发症。

髌骨骨折术后注意事项：1、早期关节活动度（屈、伸）练习，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。2、关节肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加属正常现象。肿胀的突然增加应调整练习，减少锻炼量或者锻炼时间，同时可以冷敷，抬高患肢，一般症状在休息半个小时后有改善，如果隔天睡醒症状没有好转及时复诊。阶段1:（0~4周）1、在术后两三天内冷敷（用干毛巾裹住冰水混合物的冰袋敷于患处),1次冷敷15-20分钟，2个小时以上冷敷1次，1天至少敷3次；后期有肿痛可以继续冰敷，每天冰敷2-3次。2、佩戴铰链式膝关节支具，术后4周拐杖患肢不负重走路支具的调节情况：术后0-2周固定在0度，3-4周屈曲可以调到30-45度，5-6周屈曲可以调到60-90度3、踝泵：应尽可能多地进行，以维持血液循环。4、股四头肌激活训练：患者仰卧或坐位，应激活股四头肌并用力将膝关节伸直保持5秒。足跟下方可放置一毛巾卷让膝关节更进一步伸展和激活股四头肌，10次/组，每天2组可用毛巾或者足跟枕5、直腿抬高训练：患者仰卧位，收缩股四头肌保持腿部伸直，并将整条腿抬离床面。在45°保持1~2秒，然后慢慢降低。这种方法适用于股四头肌，也适用于髋屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四头肌激活不足而未准备好进行此项训练，抬腿时会屈曲膝关节。患者可能需要每天2组，10次/组6、俯卧位踝关节悬挂训练：膝关节被动伸展，俯卧在床上进行此训练，腿悬离床面。床沿应该刚好在髌骨位置的近端。如果膝关节不完全伸展，训练时可以增加足踝处的重量，从0.5kg到2kg。3~5分钟/次，每天3组。7、①仰卧位足跟滑动训练：患者仰卧时，让患者使用对侧腿或毛巾来辅助膝关节屈曲。保持最大屈曲位置，直至感觉到紧绷或拉伸并保持5秒。然后，将膝关节伸直并重复，目标是在4周内达到屈曲90°。每组10次，每天2组。②可以坐在桌子上或床边，双腿放松下垂，健腿在上，术腿在下，用健腿带动术腿向下压，每次在最大角度保持5分钟，目标是在2周内达到90°，如果患者同时进行了半月板修补，则该运动可能被限制在90°以内，并且不能超出。每组1-2次。1天2-3组。阶段2（5~7周）1、在铰链式膝关节支具支撑下承受可耐受的重量→在合适时间单拐部分负重走路→维持全范围伸膝和120°的屈曲活动范围→开始股四头肌肌力训练2、训练：佩戴铰链式膝关节支具下进行可耐受的负重训练（单腿承重可以通过重心转移训练达到效果），逐渐过渡到脱离拐杖（双拐到单拐到脱拐），训练时可以不戴支具。2、推髌骨，增加膝关节的灵活度，更顺利的下角度。放松大腿肌肉，分别向内、向外、向上、向下推动髌骨，在每个方向上维持10秒钟为一次，每组30次，每日2-3组。3、仰卧位足跟滑动训练：患者仰卧，让患者使用健侧腿或毛巾辅助患侧膝关节屈曲。保持最大屈曲位置，直至感觉到紧绷或拉伸，并保持5秒。然后，将膝关节伸展并重复，目标是在6周内达到120°，10次/组，每天3组.4、坐位足跟滑动训练：坐在椅子上，将足跟滑到椅子下面，最大限度地屈曲，目标是在6周內达到120°。但是，如果患者伴有半月板的修补，则该运动可能被限制在90°以内，并且不能超出。患者可以在椅子上向前滑动身体，同时将脚稳定在地板上以增加膝关节屈曲。保持5秒，然后伸展腿并重复，10次/组，每天3组。5、股四头肌激活训练：患者仰卧位或坐位，激活股四头肌并用力将膝关节伸直并保持5秒。脚跟下方放置一卷毛巾可以使膝关节更进一步伸直和激活股四头肌。20次/组，每天3组。6、直腿抬高：患者仰卧位，收缩股四头肌保持腿部伸直，并将整条腿抬离床面。在45°保持10~30秒，然后慢慢降低。这种方法适用于股四头肌，也适用于髋屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四头肌激活不足而未准备好进行此项训练，拾腿时会屈曲膝关节。患者可能需要训练每天3组，10次/组7、俯卧位踝关节悬挂：膝关节被动伸展，俯卧在床上进行这个训练，腿悬离床面。床沿应该刚好在髌骨位置的近端。如果膝关节不完全伸直，训练时可以增加脚踝处的重量，从0.5kg到2kg。3~5分钟/组，每天3组。8、站立位提踵：面对墙站立，同时收缩股四头肌保持膝关节伸直，脚尖站立抬起足跟保持1秒，然后慢慢回落。让患者尽可能少地借助墙壁达到平衡。20次/组，每天3组。9、站立位屈膝：患者应该站于平行杆内或以墙壁作支撑。患者应慢慢地屈曲术侧膝关节，使足跟靠近臀部。20次/组，每天3组。10、髋关节外展运动：健侧卧位，保持患侧膝关节伸直位并抬高到45°，保持1秒，然后慢慢降低，每天重复20次。11、靠墙蹲训练：患者背靠墙站立，脚尖朝前，足跟离墙壁15~30cm。让患者通过髋关节和膝关节屈曲来降低身体，直到膝关节屈曲到45°，在45°时暂停5秒，然后向上滑回起始站立位置。20次/组，每天3组。（年纪较大患者不建议做静蹲的训练）12、坐位伸膝抗阻锻炼1.髌骨及脚趾垂直向上2.踝关节尽可能的向头部背伸(勾脚)，踝关节处放0.5-3kg的沙袋，3.缓慢伸直膝关节，此过程超过4秒钟4.保持大腿不离开椅子5.维持5秒钟6.缓慢放下，此过程超过4秒钟7.如此循环10次为1组，每天练习10-30组，双腿交替进行。  阶段3（8~12周）1、逐渐过渡到不使用支具→恢复充分的膝关节屈曲→进行正常的跟-趾步态步行→肌力训练。训练：停止使用支具。下角度目标：在12周内完全屈曲。重复阶段2的训练内容，在此基础上，增加以下训练内容：2、座椅蹲站：患者站于座椅前，缓慢蹲下直到臀部接触座椅，然后立即站起回到起始站立位。不允许患者坐在椅子上。随着患者力量的改善可以逐步增加手持重量。每天3组，每组重复20次3、坐位蹬腿：股四头肌肌力训练。从简单的小负荷开始，每周随着患者的进步增加负荷。不要超过患者自身的体重。膝关节屈曲不要超过90°。每天3组，每组重复20次。4、固定式功率自行车：这项训练可以帮助改善膝关节活动和肌力。调整座椅高度，确保手术侧的踏板在踩到最底部时手术侧膝关节能够完全伸直。从低阻力开始并在4周内缓慢增加阻力。每天进行20~30分钟的训练。5、牵伸：除了肌力训练外，牵伸训练也十分重要。3个主要的牵伸动作是俯卧位股四头肌牵伸、腘绳肌牵伸和腓肠肌牵伸。每天每个牵伸动作需要进行2组，每组重复5次，每次维持15~20秒。阶段4（12~24周）一、应继续进行第三阶段的训练，但是必须减少组数和重复的次数（2组，10~15次/组），以便有更多的时间进行肌力训练、心血管训练和运动专项训练。二、肌力训练应与心血管训练或运动专项训练隔天交替进行。三、肌力训练日（3天/周）1、第三阶段训练（2组，10~15次/组）：可适当增加少量阻抗。2、上/下台阶：强调增强肌力、平衡和本体感觉训练。患者将手术侧下肢置于一个低平、稳定的踏板上。非手术侧下肢离开地面，缓慢屈曲手术侧膝关节，使非手术侧下肢轻触地面。随后伸直手术侧下肢回到起始位置。在训练过程中需保持直立平衡。保持大腿、膝关节和足部均指向前方，不允许旋转。踏板的高度可以随患者功能的改善逐渐增加至8cm、15cm和23cm。根据条件和平衡情况，重复2组，每组10~15次。二、平衡感训练患肢单腿睁眼闭眼站立患肢单腿屈膝睁眼闭眼站立患肢单腿平衡板上睁眼闭眼站立平衡板（球）患肢单腿屈膝站立阶段5（24周及以后）重返正常的旋转运动（推荐使用ACL支具)能恢复到这种水平。虽然大多数人可以恢复到他们受伤前的活动水平，但有些人只能回到较低的水平。长期而言，许多ACL重建的患者仍可能会出现关节炎。临床医师正在研究如何优化结果的技术，预防并发症，并预测出现关节炎和再次撕裂的风险。