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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 我是否应该吃阿司匹林?（请自己对照检查）有人查体发现颈动脉斑块就吃阿司匹林，有人心电图T波低平而没有其他心脏病的依据就吃阿司匹林，还有人发生不典型的胸闷就吃阿司匹林，这都是错的！！！阿司匹林是防治心脑血管病最常用的药物之一，也是一种家喻户晓的药物。很多研究发现，在我国不规范使用阿司匹林的情况较为常见，很多应该长期服用阿司匹林治疗的人没有用药，也有一些不应该用药的人却长期吃着阿司匹林。谁应该吃、谁不应该吃阿司匹林？这要由医生判断，不能自作主张。阿司匹林是好药，但也是一把双刃剑，用的正确可以有效预防心脑血管事件（如心梗、脑梗），用的不正确则有可能增加出血风险（如胃肠道出血、脑出血）。谁应该用阿司匹林呢？如果已经确诊了冠心病（特别是心梗）、脑梗死/短暂脑缺血发作、颈动脉或下肢动脉明显狭窄（狭窄超过50%），只要没有禁忌证，都应该长期服用阿司匹林。没有心脑血管病的人，确定是否需要吃阿司匹林更为复杂。首先，年龄＜40岁、或＞70岁的人，只要没有心脑血管病，一般不宜服用阿司匹林。无论任何年龄，只要存在出血高危因素（包括正在使用增加出血风险的其他药物，胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4~5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等），如果没有确诊心脑血管病变和颈动脉、下肢动脉疾病，都不应该吃阿司匹林。如果年龄在40-70岁之间，没有心脑血管病并且没有上述出血高危因素，需要认真评估是否使用阿司匹林治疗。以下7个因素需要记住：1.高血压；2.糖尿病；3.血脂异常（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；4.吸烟；5.早发心血管病家族史（父母发病年龄<50岁）；6.肥胖（BMI≥28kg/m2）；7.冠脉钙化评分≥100或非阻塞性冠脉狭窄（<50%）。这7个危险因素中只要具备3点或更多，可以考虑服用阿司匹林预防心脑血管病。但是这些人不急于用药，应该先治疗这些危险因素，例如降压、降胆固醇、戒烟、减重等。如果经过几个月的干预这些因素得以纠正，再次评估危险因素不够3点了，就不需要用阿司匹林治疗了。各位读者可以根据上面的原则自己评测一下，看看自己是否需要用药？需要反复强调的是，用不用药最终要由医生决定，因为这个问题专业性很强，不能擅作主张。来源郭艺芳心语2023年11月12日
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付伟副主任医师 北京清华长庚医院 神经内科 短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)为神经内科常见病、多发病,该病是由多种因素造成椎基底动脉或颈动脉短暂性供血不足而引起的脑组织暂时性局灶性缺血、缺氧的疾病。TIA常突然发病，且相应症状与体征持续时间短,可在24h内恢复正常,会引起神经功能障碍或视网膜障碍,且恢复后可能遗留神经系统功能损伤,有研究表明，TIA发病的许多危险因素与生活方式有关,可通过二级预防进行干预。目前对于TIA的发病机制尚未完全明确,但大部分学者认为TIA与动脉粥样硬化、脑血管痉挛、心脏疾病、血液成分及血流动力学改变有关,甚至从TIA的内涵中延伸出了“急性缺血性脑血管综合征”的概念。也有学者认为动脉粥样硬化及房颤是TIA的主要病因,动脉粥样硬化所致的血管狭窄引起血流动力学变化及不稳定斑块中胆固醇结晶或心房附壁血栓脱落形成的微栓子会导致TIA发生,而影像学显示的脑白质病变及既往脑梗死病灶,是患者存在动脉粥样硬化的证据。 近年来,伴随超声、影像学、介入治疗在神经内科不断发展及延伸,临床诊治经验越来越丰富,赋予TIA新的科学定义,即因局灶性脑缺血发作或视网膜功能缺失引发的短暂发作性神经性疾病,若患者未得到及时合理积极的诊疗,超过33.3%的患者会发展至脑梗死。有学者认为TIA并非一种独立性疾病,在治疗中需积极消除或根除病因,有效控制危险因素,一般均要进行抗血小板治疗,如阿司匹林、氯吡格雷等。2014年《脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南》明确指出,对于发病前未经降压治疗的TIA患者,若在发病数日后血压升高,应启动降压治疗,一些生活方式的改变有利于降低血压,如限制盐摄入、减肥、规范饮食、坚持规律有氧运动等,因此对于TIA患者应进行预防性治疗,在抗血小板聚集的同时需识别颈动脉狭窄、优化降脂、管理高血压,同时需要督促患者坚持良好的生活方式,如合理膳食、经常运动,做好二级预防。 TIA发作机制中，非常重要的是微栓塞或血栓栓塞机制。己酮可可碱是甲基黄嘌呤theobromine的衍生物，能恢复和增强红细胞的变形能力,增加纤溶活性,降低血浆黏滞度,抑制血小板聚集性、从而增加动脉和毛细血管流量，改善脑和四肢的血循环，用于治疗脑血管和外周血管疾病。己酮可可碱副作用小,临床用药安全，故用其治疗TIA。脑梗死急性期血循环中血小板绝对数值可能不增加，但其表面可表达特定的糖蛋白从而使黏附、聚集、释放等功能增强,成为脑梗死继续发展的病理环节之一。有研究表明，由于脑梗死患者血管损伤,使血小板在体内通过不同的机制发生聚集、释放反应，从而导致血栓进一步发展。临床观察表明，己酮可可碱治疗TIA，能明显改善患者愈后，并且安全性高,不良反应少,无出血现象，有较好的使用价值。2022年07月22日453
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 短暂性脑缺血发作 啥是短暂性脑缺血发作？ 简称TIA，类似于脑中风。 可导致与脑中风相同的症状，但并不会持久损伤脑部。 如果，某一条脑动脉被堵塞了，但之后，该动脉有自行再通，即会发生TIA。 例如，血凝块形成之后，卡在某一条脑动脉内，过会儿，又被血流冲开移走了、或直接被溶解掉了。 症状 TIA的症状，与脑中风相同，包括： ●手、舌、颊、面、手臂、或腿部的无力、麻木 ●难以正常说话、或完全无法说话 ●单眼、或双眼视物模糊 脑中风症状会长期存在，而TIA症状会迅速消退。 特殊性 TIA，不会像脑中风那样，对脑部造成永久损伤，但其症状相同。 因此，发病当中，很难判断患者是TIA，还是真的会中风了。 病因 与脑中风一样，例如：血凝块阻塞了脑内动脉的血流，然后又被溶解或移走。 如何识别TIA 通常会突然出现。看下面的“FAST”图： ●面部(Face)–不对称？或一侧下垂？ ●手臂(Arm)–是否无力或麻木？如果尝试伸出双臂，是否有一侧会往下沉？ ●说话(Speech)–说话困难？声音是否很奇怪？ ●时间(Time)–发现了上述表现，即使已消退，也应呼叫120，立刻来院检查，即使是在后半夜。 时间就是大脑。越早治疗，效果越好。 脑中风的其他症状还包括：视觉障碍、行走困难、失去平衡、或不协调。 到达急诊后，医师们会通过各种检查，来判断脑、血管和心脏有无问题。 TIA后中风的危险性 发生过TIA的患者，出现脑中风的风险非常高，且在TIA后最初数日内是最高的。 因此，发生过TIA，最好立即就医。 如何治疗 通常不直接治疗TIA，而是需要采取措施，来降低患者将来进展为中风的风险。 但是，明确的TIA，可以短期双联抗血小板治疗（三周或三月），从而遏制进展为卒中的风险。 ●控制三高，规律服药： ?降压药 ?降低胆固醇的他汀类药物 ?预防血凝块形成的药物，如阿司匹林 ?帮助维持血糖尽可能接近正常的药物(针对糖尿病患者) ●改变生活方式： ?戒烟 ?定期安全锻炼，一日至少30分钟，一周锻炼5日 ?减重 ?地中海饮食 ?限酒 -女性每日饮酒不超过1标准杯 -男性每日饮酒不超过2标准杯2022年01月15日485
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李宾副主任医师 上海新华医院 神经外科 女性患者67岁，右侧基底节区脑梗塞，导致左侧肢体偏瘫。经过一段时间的康复治疗后，瘫痪一侧的肢体略微有所好转，下肢可以轻微移动一些，但上肢仍然是完全不能活动。做脑血管造影发现右侧大脑中动脉起始段完全闭塞，右侧大脑半球较为广泛的灌注减低。由于患者右侧大脑半球缺血，但仍有缓慢而微弱的好转，结合CT灌注说明下肢肌力有略微好转，但仍不能行走，上肢肌力无法活动。为改善缺血侧脑血流并防止由于局部缺乏足够的血运导致脑缺血进一步加重。我们为患者进行了小切口、微创的颞浅动脉-大脑中动脉搭桥（STA-MCA bypass）。手术采取小直切口，切开头皮，分离出颞浅动脉，做为供血血管。然后开颅做一个大小3-4cm的骨瓣暴露脑表面的大脑中动脉的分支，分离出直径1mm的供血动脉。颞浅动脉和大脑中动脉之间在显微镜下做端-侧吻合。术中荧光造影（ICG）检查吻合处血流通畅。由于创伤极小，因此，术后第二天完全可以下床进行正常饮食和活动，术后CTA显示颞浅动脉和大脑中动脉吻合通畅，手术效果满意。第三天患者顺利出院，继续康复治疗。颞浅-大脑中动脉搭桥术 (STA-MCA)是常用的直接血管重建方法，通过显微外科的方法将颅外颞浅动脉“分流”到颅内脑表面的大脑中动脉上，达到直接促进脑组织血流目的。对于闭塞性脑血管疾患、反复短暂性脑缺血发作，本手术可防止或减少其发作。对于那些由于大脑中动脉闭塞造成的缺血性神经损害、完全性卒中等，血管搭桥无疑为这类患者提供了避免偏瘫、失语等进一步加重，甚至逐步恢复的机会。临床结果也证明，对烟雾病等因颈内动脉闭塞导致的供血不足或脑梗塞，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥是目前最行之有效的方法。经典的手术方法需要弧形切开皮肤及筋膜瓣，分离出颞浅动脉，经颞顶部开颅，在皮层上选择合适的受体血管。微创手术方法，切口和开颅的骨瓣明显小于传统方法，尽管会限制手术视野的暴露，对手术器械和技术的要求更高，但围手术期并发症发生率较低，小骨窗开颅可以有效避免术后硬膜外和硬膜下血肿的发生，同时可以最大可能的减少蛛网膜瘢痕的形成。而且显而易见的是，这类病人术后的恢复时间明显要快很多，往往2-3天就能康复出院。大脑中动脉闭塞而导致的脑梗患者往往都体弱多病，患有高血压、糖尿病、冠心病等多种合并症，且常常伴有偏瘫、肺部感染等情况。因此手术损伤小、术后恢复快的方法就显得更加重要了，能够以最小的代价，换取最大的收益。2021年08月04日1496
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张令主治医师 重庆市梁平区人民医院 神经外科 主要指脑血管的病变，是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起的短暂性、局限性的脑功能缺失，或者是视网膜功能的障碍。 本病是一种常见的脑缺血性疾病，约有三分之一的患者在数年后发生脑梗死，尤其是在第一次发作后1至6个月内是易发的高危时期。 病因： 脑血管病危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等。 临床表现： 常出现短暂性症状：眩晕、头晕，步态不稳，肢体不协调，单侧手脚无力，肢体麻木，单侧视力模糊，言语混乱，说话困难，上述症状发病突然，症状通常持续10到20分钟，30分钟内完全恢复，一般不超过一小时，不遗留神经功能缺损的症状。好发于34～65岁，65岁以上占25.3%，男性多于女性。 临床诊断： 常规检查：血常规，凝血功能，血糖，血脂等影响因素，判断预后十分重要。 病史及体格检查：评估局部神经的功能障碍。 影像学检查：MRI/CT排除脑部其他疾病，寻找有无卒中的迹象以及通过MRA/CTA/超声了解颈动脉有无狭窄等情况。 心电图：评估房颤，判断有无心脏病，心源性栓子。 药物治疗： 控制高血压：保持血压2020年11月10日1526
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崔海银副主任医师 山东省立第三医院 胸外科 什么是短暂性脑缺血发作（TIA） 短暂性脑缺血发作（TIA）指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失，每次发作持续时间几分钟到1小时，不超过24小时，但多有反复发作。 TIA被公认为缺血性脑卒中最重要的危险因素，近期频繁发作的TIA示脑梗塞的特级警报。短暂性脑缺血发作的病人有三分之一会发生脑卒中，还有三分之一不断有新的发作；短暂性脑缺血发作发病后两年，大约有5%的病人会死亡，发病后4年更有约10%的病人会死亡。 TIA好发于中老年人，常伴有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史，因此，治疗时尽可能针对病因治疗，并进行预防性药物治疗，如抗凝、抗血小板、保护脑功能，经治疗无效者可发展为脑梗塞，需高度重视。 TIA的发病机制 关于 TIA的发病机制，目前常提到的有微栓子学说及血流动力学危象学说。 1、血管痉挛 血管痉挛可使血管狭窄，并导致相应的病变血管远端出现缺血。 虽然血管痉挛是TIA的发病机制之一，但其不能解释大部分患者的发病原因，其机制尚需进一步探讨。 2、血流动力学危象 当脑血流量下降时，会发生TIA。一般先有动脉严重狭窄或梗阻，然后在脑血流量下降的基础上，在病变血管的供血区，出现神经功能缺损的表现。椎一基底动脉TIA更易由血流动力学变化引起。 3、微栓子学说 目前国内外学者普遍认为，微栓子是引起TIA的最主要的发病机制，而其中微栓子的主要来源为心脏及动脉粥样硬化血管壁的损伤处。目前最直接的证据是用经颅多普勒超声（TCD）仪监测栓子，许多患者TIA发作时都能用TCD检测到微栓子流过颈内动脉或大脑中动脉，在颈内动脉剥除术中，可以很容易的用TCD监测到流入颈内动脉颅内段及MCA的微栓子。 4、血液学的异常 血液粘稠度增高导致血流减慢，从而产生如动脉狭窄、心搏出量下降或脑灌注压下降的效果，最终导致血栓形成。 TIA危险因素 危险因素分为两类，一类是无法干预的，如年龄、基因遗传等；而另一类是可以干预的。 1、眼底动脉硬化； 2、有高血压病史； 3、体检时有高血压； 4、有心脏病史； 5、家族有脑血管病史； 6、有吸烟史； 7、体检示心脏异常； 8、饮食偏咸； 9、家族有高血压病史。 TIA的病因 1、动脉壁病变：包括动脉血栓栓塞、颅内小动脉病变（脂质玻璃样变，微动脉粥样化）、血管外伤、肌纤维发育不良、动脉先天畸。 2、栓塞：包括来自心脏及大动脉的不溶于血的柱子，随脑动脉进入颅内而阻塞脑的血液循环。 3、心脏病：一是产生心源性栓子，二是因各种原因导致心搏出量下降，从而影响了脑血流动力学变化。 4、血液病和血液流变学异常：如红细胞增多症、特发性血小板增多、白血病、镰状红细胞性贫血、缺铁性贫血、异常蛋白血症、高脂蛋白血症、异常性夜间蛋白血尿症、血栓性血小板减少性紫癫、弥散性血管内凝血、高凝状态。 5、其它病因：如动脉的机械压迫（常见于椎动脉）；感染性血管病变（巨细胞动脉炎、全身性血管炎、类风湿病、等）；外伤；夹层动脉瘤。 TIA临床表现 1、颈内动脉系统短暂性脑缺血发作 最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等，亦可出现同向性偏盲等。主要表现：单眼突然出现一过性黑蒙，或视力丧失，或白色闪烁，或视野缺损，或复视，持续数分钟可恢复。对侧肢体轻度偏瘫或偏身感觉异常。优势半球受损出现一过性的失语或失用或失读或失写，或同时面肌、舌肌无力。偶有同侧偏盲。其中单眼突然出现一过性黑蒙是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。短暂的精神症状和意识障碍偶亦可见。 2、椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作 主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血，神经缺损症状。主要症状有：最常见的症状是一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳。一过性视物成双或视野缺损等。一过性吞咽困难、饮水呛咳、语言不清或声音嘶哑。一过性单肢或双侧肢体无力、感觉异常。一过性听力下降、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作。 TIA的诊断 1、症状诊断： TIA的临床特点包括：多发生于中老年人；有危险因素的存在；突发的、短暂的、局灶性的神经功能缺失；常反复发作；发作间歇期无神经系统定位体征；根据受累动脉不同，可表现为颈动脉系统或椎-基底动脉系统症状。 2、病因诊断： TIA是一种综合征，而不是一种独立疾病。TIA并不是最终诊断，在临床处理时应首先诊断病因而不是直接治疗。目前认为病因的确定是治疗TIA的关键。高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、高粘血症是TIA的最基本病因。此外颈椎病是 TIA 的病因之一。 3、为判断TIA的病因、分型及鉴别诊断 实验室检查应进行包括血小板计数在内的全血细胞计数，在进行抗血小板或抗凝治疗前，应进行凝血功能的检查。 其他需要进行的实验室检查包括血糖、血脂、肾功能的测定等，必须进行心电图检查。 CT或MRI检查大多正常，但可对多发性硬化、脑肿瘤、脑脓肿、脑内寄生虫的鉴别起决定作用，并可通过弥散加权成像（DWI）检查确定有无梗死型TIA。彩色经颅多普勒超声可显示血管狭窄、动脉粥样硬化斑块，发作频繁的TIA患者可进行微栓子检测。数字减影血管造影可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。 TIA检查 1、血液流变学检查，主要表现为全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原及血小板聚集率等指标均增高。 2、脑血管检查，如经颅多普勒检查、颈动脉B超检查、数字减影血管造影检查、MRA检查等。 3、颈椎检查，可选用颈椎X线、颈椎CT扫描或颈椎MRI检查等。 4、头颅CT扫描或MRI检查，观察颅内缺血情况，除外出血性疾病。 5、心电图，主要是排除诊断。患者是否有房颤、频发早搏、陈旧心肌梗死、左室肥厚等。超声心动图检查是否存在心脏瓣膜病变，如风湿性瓣膜病、老年性瓣膜病。 TIA的治疗 TIA在治疗上应结合患者实际状况,制定相应的治疗方案。 1、危险因素的干预 ①积极治疗高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症；对血液动力型TIA降压宜慎重,因在脑动脉狭窄的基础上,收缩压急剧下降30～50mmHg 即可发作TIA。应根据颈动脉狭窄程度控制血压在理想的范围,一般单侧狭窄收缩压应不低于130mmHg ，双侧狭窄收缩压应不低于150mmHg, 同时辅以改善微循环等治疗。 ②戒烟 ③禁止过渡饮酒 ④加强体力活动 ⑤绝经期妇女避免雌激素替代治疗。 2、内科治疗根据不同病因进行分层治疗。 ①心源性栓塞性TIA:持续性或阵发性心房颤动的TIA患者,建议长期口服华法林抗凝治疗(感染性心内膜炎患者除外)。 ②非心源性栓塞性TIA: 不推荐使用口服抗凝药物。建议长期的抗血小板治疗。 ③血流动力学性TIA:除抗血小板聚集、降脂治疗外,应停用降压药物及血管扩张剂,必要时予扩容治疗。 3、外科治疗： ①颈动脉内膜切除术 颈动脉内膜切除术对2～4周内发生有症状的、大脑半球性、非致残性颈动脉缺血事件且同侧颈动脉狭窄程度为70％～90％的患者是有益的, 对于有症状的视网膜短暂性缺血患者也有益。 ②颅外－颅内搭桥术TIA患者不常规建议颅内－外搭桥术。相关研究正在进行以确定颅外-颅内搭桥术是否对某一亚组患者有益 4.中药综合治疗：在发作间歇期应重点辨证施治,根据辨证的结果予以不同的方药,并适当配服一些抗血小板聚集药及钙离子拮抗剂等,其中药或中西药并用的目的减少其发作次数,阻止或延缓其发展为脑梗死。临床常用的通心络、血栓通、舒血宁、葛根素等中药提取物有抗血小板凝集、降低纤维蛋白原改善血流动力学的功能,能扩张血管、降低血管外周阻力等。 TIA预 后 有过TIA发作的病人，脑卒中的危险性远高于普通人群。 总体来说，TIA后5年内发生脑卒中的危险性为24％～29％，其第一个月内的危险性为4％～8％，第一年内的危险性为12％～13％。TIA病人发生脑卒中的危险在第一年内增加了13～16倍，在以后5年内约为7倍。 超过70％的半球缺血性TIA和颈动脉狭窄的病人预后不良，2年内脑卒中的发生率大于40％，但仅有一侧视觉症状的TIA病人预后就好得多，年轻的TIA病人通常发生脑卒中的危险性也低得多。 对TIA病人的评价应尽量在明确病因的基础上来决定其预后和治疗。 有过TIA发作者如何预防脑卒中 1、在TIA的明确检查和治疗后，应积极治疗高血压，将收缩压维持在140 mmHg以下(60岁以上病人则160 mmHg以下)，舒张压维持在90 mmHg以下。 2、戒烟。 3、积极治疗冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。 4、过量的饮酒应该戒除。 5、停止使用口服避孕药，至少也要改用雌激素含量低的制剂。 6、治疗高脂血症，从而减少冠心病危险。 7、尽量多做体育活动。 8、不推荐中止绝经期后雌激素的使用。2020年01月05日26470
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汤建军副主任医师 上海德济医院 神经内科 2天前一位50岁男性病人来看门诊，情况是突然短暂失明伴随头晕，十分钟后好转。我当时就考虑为一侧颈动脉狭窄导致的短暂性脑缺血发作，这是需要住院的紧急状态，病情随时会加重，如果延误，可能失去治疗机会造成残疾甚至危及生命。接下来的CT检查证实病人有重度颈动脉狭窄！ 在反复告知病情严重性和危险性之后，病人还是坚持回家吃药观察，并且签字表示已经理解医生的意思。这种情况下本人也实在无能为力，只能按照诊疗常规开具处方，并且给他留了电话嘱咐他有情况可以打电话给我。非常遗憾的是，今天一大早，病人的弟弟在电话里告诉我，病人在半夜里加重目前处于昏迷状态，失去了有效治疗的时机！ 在这里再次呼吁，有症状的颈动脉重度狭窄应该接受介入或内膜剥脱治疗，以降低卒中复发率！2020年12月29日2522
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徐敏主任医师 宣武医院 神经内科 升陷祛瘀汤为当代国家级名老中医史载祥教授创制，由黄芪、知母、党参、桔梗、升麻、柴胡、山茱萸、三棱、莪术等药物组成。笔者在首届北京西学中高级研究班学习期间，有幸跟随史老出诊学习，亲见史老用于治疗各种大气下陷血瘀证的效果卓然。笔者在自己的行医过程中，也用之有效治疗了很多神经科疾病。以下记录一则升陷祛瘀法成功治疗严重的短暂性脑缺血发作的案例。吴某某，女，57岁，2013年7月16日首诊。主诉：发作性右侧肢体无力伴言语不清1年，加重1个月。现每日发作5-8次，每次持续10-20分钟，能完全缓解，上午发作多，立位和坐位易发作，患者终日卧床不敢活动。口服拜阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀20mg，无效。怕冷，腰痛，夜尿频2-3次，大便正常。既往：糖尿病，高脂血症。查体： BP110/75mmHg。神经系统无阳性体征（非发作期）。神疲，乏力气短，面色无华，舌苔薄白，质淡暗。脉细涩，左寸右尺弱。辅助检查：CTA示左侧颈内动脉末段闭塞。诊断：1、短暂性脑缺血发作（气虚血瘀，肾阳虚衰）。2、糖尿病3、高脂血症治法：温阳益气化瘀处方：白芍10g，干姜10g，茯苓10g，白术10g，附子5g，柴胡10g，升麻8g，桔梗10g，知母20g，山萸肉15g，当归10g，炙草8g。7付。西药继服。2013年7月23日复诊，服药后发作频率显减，每日2-3次，精神体力渐增，可以站立、在室内步行，但5min后会半身乏力，气短，平卧休息后缓解。查体：BP130/85mmHg。记忆力减退，100-7=30，颅神经正常，四肢肌力5级，感觉正常。舌苔薄白，舌质淡暗，舌下静脉迂曲怒张。效不更方：白术加至15g，附子加至10g，升麻加至10g，加仙鹤草20g。2013年8月13日，随访，患者可在室内自由活动，仅劳累时偶有发作，每次1-2分钟缓解。继续口服氯吡格雷、立普妥、拜糖平。讨论：此患者发作性右侧肢体无力、言语不清，每次发作10-20分钟，能完全缓解，符合左侧颈内动脉供血区的TIA发作。由于血管的闭塞不是急性发生，没有造成左侧大脑半球的大面积梗死，但侧枝循环代偿机制仍未完全发挥，造成活动后频繁发作，这种情况下发生脑梗死的风险是很高的，当下的需要有效的治疗减少脑组织缺血的矛盾。双抗和他汀显然效果不佳。幸运的是我们还可以换个思路，寻求中医药治疗。要想有效运用中医中药，首先要准确辨证：患者平卧时不发作，活动后就频繁发作，甚至由平卧坐起就发病，神疲，乏力气短，左寸右尺弱，提示大气虚陷；上午发作多，怕冷，腰痛，夜尿频，提示肾阳虚衰；脑缺血发作，舌质淡暗，舌下静脉迂曲扩张，脉细涩提示血瘀。故紧扣病机处以升陷祛瘀汤合真武汤以温肾中真阳，患者血压偏低，不利于脑血流灌注，故加当归补血活血。实践证明，只要辩证准确、用方妥当，中药的效果并不慢，此患者的症状在7天内得到了显著的改善。血瘀是心脑血管病最常见的病机，然而血瘀证的形成也有气虚、气郁、阳虚、血热、血虚、痰阻等多种原因，其中易于忽视的一个就是大气下陷。大气存在于胸中，即《内经》之所谓宗气；《灵枢》中又有“大气入于脏腑者，不病而猝死”之论，清代名医张锡纯大气下陷做了较为深入的阐述，认为“膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？”。大气下陷的症状变化多端，不易识别：如气短乏力、心悸、胸闷、大汗、咽干、呵欠连连、肢体无力萎缩、水肿、食后易饥、脏腑下垂、痔疮脱肛、二便失禁、月经不止等等。这些症状正是“大气入于脏腑”的不同表现，可能涉及神经、消化、妇科、呼吸等多个系统，这就要求我们要善于抓主证，细心询问伴发证，就会发现气陷血瘀是临床的常见病机，升陷祛瘀汤的应用机会是很多的。2019年06月02日3362
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