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吴宇旋主任医师 深圳市人民医院 介入科 患者男，52岁，乙肝肝硬化脾亢门脉高压多年，近期反复消化道出血，内镜套扎治疗效果不佳，患者拒绝tips治疗，来我科求治，既往患者因肝癌破裂出血曾行tace及靶向治疗。造影可见脾动脉增粗，肝动脉未见显影，是脾动脉盗血导致。在脾动脉主干行弹簧圈栓塞限流治疗。行脾微波消融治疗，脾脏可见微波消融针。脾微波消融术中可见脾脏大片气化。复查见脾脏大片无强化区，为消融后改变。右肝肿瘤碘油栓塞加消融后局部完全灭活。术前血小板29-45之间波动。术后血小板76-102之间波动。术后患者无再发消化道出血，且体质明显改善，通过tace加微波消融完全灭活肝内肿瘤，目前患者肝癌破裂出血两年余，继续密切随诊。点评：脾动脉主干栓塞序贯脾微波消融治疗为肝癌并门脉高压消化道出血患者提供多一个治疗的思路，效果值得同道进一步验证。02月20日
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温哲主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 儿童外科 肝胆外科 嗯，还有这个问题啊，就是手术以后一年多还是脾大，血小板还是低。 呃，白细胞低。 怎么想法能缓解？ 嗯，一般来说这个re手术我不知道你这个也没写做的什么手术啊，如果是做re手术以后，如果是一年之后还有脾大血管比较低，这种情况，说明效果还是稍微差了一点啊，他有可能呢，还是找原因啊。 他是因为这个门口狭窄了，还是。 嗯，还是这个这个大气血管比较细等等原因，我们得看一看，嗯，另外如果是不做做的这样的手术，比较做的手术啊。 这时候呢，呃，其实包仁手术本身手术以后效果那个和这手术啊，它在控制出血方面啊，其实效果是相当的啊，所以这包润手术做完了以后，他能非常好的控制出血，但是他对脾大和脾亢的缓解呢，就稍微差了一点啊，根据这样手术本身比较啊，还稍微差了一点，所以他有时候呃，他缓解的程度会稍微。 弱一点。2023年05月31日57
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张金丽副主任医师 河北省中医院 肝胆科 当归9克，白芍24克，川芎6克，茯苓20克，白术15克，泽泻15克。水煎服。女人看到此方，一定要抄下来，说不定能帮你省掉一大笔钱，还能省掉不必要的痛苦。这张方子，究竟是什么原理？它为什么可以治疗女人肚子痛？我想从3个方面，全方位给大家介绍此方：第一，我们可以从活血化瘀角度认识此方。女人肚子疼，很大程度上是由瘀血导致的。女人盆腔里的子宫，本身就是排血的，一旦排血不畅，有了淤血，阻滞在经脉里，就会导致经脉不通，不通则痛，这是瘀血疼痛，很多女人月经发黑、有块，痛经，这显然就是瘀血做痛。除了子宫，女人的输卵管、盆腔里面也分布着大量的血管，一旦里面产生瘀血，都会导致疼痛。当归芍药散中，当归、白芍、川芎，这3味药都有活血的功效。比如当归，它可以补血、活血，既能治疗血虚，又能治疗血瘀，令血消散，归于当归之处，这不就是活血嘛？所以当归可以活血。而川芎，更是活血止痛的名药，它既能行气，又能活血，气行则血行，血行则气通，气血皆通，疼痛就会消失，所以，川芎是活血止痛的名药。而白芍，《神农本草经》中明确记载可以“除血痹”，血痹，就是闭阻的血液，也就是瘀血，可见，白芍也有活血止痛的作用。有了这3大活血祛瘀名药，将盆腔、子宫、输卵管处的瘀血消除，则疼痛就会消失。不但能够消除疼痛，甚至有形的瘀血团块，都可以消除，后面有一个卵巢囊肿的医案，就讲到了这个情况。当然啦，有瘀血的地方，由于不通，往往还会产生积液，瘀血和积液往往相伴而生，剩下的白术、茯苓、泽泻就是消除积液的，比如盆腔积液，输卵管积液。以上是从活血化瘀止痛、消除积液方面来说。有淤血的女人，如果出现疼痛，当然可以用此方来治疗。第二，我们可以从“调和肝脾”的角度来认识这个方子。女人的肚子，按照医学术语，称作腹部，腹部，在中医看来属于脾的管控范围，中医讲，脾主大腹，就是说整个腹部都归脾管辖。而一旦脾虚，肝就会乘虚而入，因为肝属木，脾属土，木本来就能克土。现在脾土虚了，肝木就更加肆无忌惮，直接冲入脾的范围中捣乱，这就叫“土虚木贼”。肝木一旦在腹部作威作福，那么腹部就会疼痛不安。所以，治疗这种“土虚木贼”的腹痛，当然就得健脾抑木，健脾为主，抑木为辅。这个方子中，茯苓、白术都是直接健脾的药物，可以充实脾气，增强脾脏的正气，这样肝木就不敢虎视眈眈了，就不敢前来捣乱了，疼痛也就停止了，这是解决主要矛盾。另一方面，还要约束一下肝脏，让它不要那么横，不要欺负脾土，这就叫抑木。用什么来约束肝脏呢？其中，最重要的药物就是白芍。白芍是酸性的药物，具有收敛的能力，可以收敛肝气，肝气得到收敛，就不那么嚣张了。在《金匮要略》原方中，白芍用到了一斤，用量是最大的，就是来收敛残暴的肝气，进而起到止痛作用。以上，是从辅脾抑肝的角度来分析。如果一个女人有点脾虚，经常拉肚子，或者舌苔发白，有湿气，或者脾虚水肿，同时又爱腹痛，那么就可以用当归芍药散，辅脾抑木，止住腹痛，同时还能除湿。最后，我们还需要从祛湿的角度来理解一下这个方子，这对于治疗白带和盆腔积液有重要意义。前面讲的，都是当归芍药散治疗腹痛，其实当归芍药散对于各种盆腔积液、输卵管积液、白带过多，下肢腹中，也有很好地疗效。为什么当归芍药散有这些功能？主要就是里面有茯苓、泽泻、白术等药。茯苓、白术可以健脾，脾主运化湿邪，脾强大了，停聚的湿邪就会减少。而泽泻，更是直接排水的药物，对各种积液都有直接的排泄作用。所以，一个女人，如果腹腔有各种积液，或者白带淋漓不尽，就可以用这个方子来调。尤其是很多女人一旦来月经，就会出现水肿，这就是脾虚，水湿太过造成的。2023年05月12日36
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李龙主任医师 北京清华长庚医院 小儿外科 啊，你这孩子，呃，这个大便黑，血小板低，是有门脉高压吗？现在脾功能亢进，是不是有门脉高压呀，门脉高压的话。 呃，大便如果黑的话，说明上消化道有出血呀，合并消化道出血，这种情况呢，治疗上来讲，应该尽快到医院来治疗，查查到底这个大便黑的原因啊，如果有食道静脉曲张的话，有脾功能亢进的话，门白膏压的话，应该进一步的，呃，需要外科治疗啊，外科治疗保守治疗呢，保皮都可以保，现在的观点来看呢，啊，门脉高压啊，或者是胆道闭锁啊，术后这种，呃，存在这个肝硬肝纤维化呀，门脉高压以及这个门静脉海绵变，这种门脉高压呢，都需要包皮啊，现在已经不切皮了啊，以前20年前呢，切皮是一个治疗门脉高压的一个办法啊，一个步骤，现在这个已经过时了，不主张在切皮了啊，直接手术啊，做手术做分流啊，剥皮手术这样效果。 会比较好。2022年11月27日172
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 临床中会接诊到一部分门脉高压症患者，没有呕血、黑便病史，没有严重的食道胃底静脉曲张；或者有过呕血、黑便病史，但是经过多次内镜治疗后食道胃底静脉曲张明显缓解或者消失。食道胃底静脉曲张导致的出血风险小，对于患者的生活质量或者生命安全不构成影响。但是患者却有显著增大的脾脏，严重的脾功能亢进导致的白细胞、血小板显著降低。由于腹腔中有巨大的脾脏，脾脏从左侧腹腔过中线延伸到右侧腹腔，患者自觉腹胀，自己能触及腹腔中的巨大脾脏。每次检查化验，白细胞、血小板会特别低，而且随时间的推移越来越低，有些患者白细胞低于1.010^9/L，血小板低于20.010^9/L。由于白细胞显著降低，可以出现免疫功能减退，普通的感冒也能演化成为重症肺炎。由于血小板显著降低，患者凝血功能会明显受到影响，容易牙龈出血，身体皮肤黏膜出现瘀血瘀斑。脾大脾亢特别严重的患者还能够合并胆红素增高……这类患者虽然没有食道胃底曲张静脉破裂出血导致的呕血、黑便问题，但是显著增大的脾大和脾功能亢进已经影响到患者的生活质量及身体机能。有这类情况的患者，体会特别深。肚子里面有个大大的脾脏，压着胃肠等脏器，吃点东西就饱。自己都能摸着大大脾脏，担心碰着磕着给整脾破裂了，脾破裂可是能死人的。牙龈出血、身体瘀血瘀斑，每次化验白细胞、血小板越来越低，凝血功能越来越差，胆红素越来越高……除了身体不舒服，就是极度的揪心。针对这部分患者，平常的升白升血小板的药物治疗，一般没有什么明显且持续的疗效，用药后白细胞、血小板会短暂性的增高，过段时间又会降低。脾栓塞治疗也是短暂的能够将白细胞、血小板升高，但是时间久了，白细胞、血小板又会降低。而且有可能会导致脾脏坏死后的广泛腹腔粘连、脾脓肿等可能。这类患者，目前没有引起医生们的足够重视，大部分患者就诊消化内科的时候基本都是开点药，或者被告知没什么特别有效的办法。所以很多患者就是这么拖着，脾越来越大，脾亢越来越重……最后拖得指标越来越差，什么治疗也做不了…近年来，随外科技术水平的不断提升，针对门脉高压症患者形成的脾大脾亢，对于门脉高压症外科来说，不是特别棘手的问题。通过脾脏部分切除术，切除患者大部分脾脏，保留脾脏很小的一部分及其血管，就能够很好的解决脾大脾亢的问题。手术效果立竿见影，术后不到一周，患者白细胞、血小板就能够恢复正常，而且疗效持久，能够长久维持。由于大部分脾脏被切除，对于巨脾导致的腹腔压迫症状，术后立马消失。恢复好之后，患者由于腹腔没有巨脾，而是一个相对正常大小的脾脏，所以患者术后自我感觉上异常轻松。从日常的活动，到适当的锻炼，再到相对剧烈一点的运动，患者自己都能觉察到身体的变化。脾脏部分切除，由于保留了部分脾脏的血管，使得门静脉系统有来自剩余脾脏的血液回流，避免脾血管盲端的形成，所以患者术后门静脉系统血栓形成的几率也大大降低，解除了很多患者担心门静脉系统血栓形成的后顾之忧。下面展示的就是近日行脾部分切除的一例巨脾患者，脾脏显著增大，脾功能亢进重，白细胞、血小板显著降低。术后不到一周白细胞、血小板恢复正常。术后腹腔巨脾的压迫感和沉重感立马消失。由于门脉高压症特殊的病理生理状态，针对门脉高压症患者的脾部分切除术，如果没有门脉高压症外科相关的技术手段及临床经验，做这类手术风险较大，术中术后出血风险也高。所以能够开展脾部分切除的医疗单位不多。很多门脉高压症患者各地就诊的时候可能就没听过脾部分切除术。但是我相信，随着医疗科普的不断普及，这类患者会越来越多知道这项技术，也能够受惠于这项技术。2022年09月04日648
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黄金波副主任医师 中国医学科学院血液病医院 血液内科 【概述】1. 各种不同疾病引起脾大，一种或多种血细胞减少的综合症。2. 特征：脾大，一种或多种血细胞减少、骨髓造血细胞相应增生；脾切除后血象可基本恢复正常，症状缓解。 【病因】1. 原发性：原因不明，甚为少见。2. 继发性：在原发疾病基础上并发，居多（1） 慢性感染：l 病毒性肝炎l 结核病l 亚急性感染性心内膜炎l 传单l 疟疾l 黑热病l 血吸虫病l 布鲁菌病l 梅毒（2） 免疫性疾病l 系统性红斑狼疮l Felty综合征l 类风湿性关节炎l 结节病l 单核-吞噬细胞增多症（3） 充血性脾大：l 门静脉高压l 肝内阻塞（肝硬化）l 肝外阻塞（门静脉、脾静脉、肝静脉血栓形成）l 充血性心衰l 含铁血黄素沉着症l Budd-Chiari综合症（4） 血液系统疾病：l 慢粒l 骨纤l 慢淋l 多毛细胞白血病l 淋巴瘤l 恶性组织细胞病l 遗传球l 自身免疫性溶血性贫血l 重型珠蛋白生成障碍性贫血（5） 脂质贮积病：戈谢病、尼曼-皮克病（6） 脾脏疾患：l 脾囊肿或假性囊肿l 脾动脉瘤及海绵状血管瘤 【脾主要生理功能】1. 处理抗原以产生抗体2. 扣留并吞噬、破坏异常或衰老的血细胞、细菌以及外源性颗粒物质；3. 掐除红细胞内异常的包涵体，而并不完全破坏红细胞4. 滞留贮存血细胞，正常的脾贮存量很小，而在脾大后可明显增多5. 胎儿期参与造血，出生后在某些病理情况下可进行髓外造血6. 与血浆容量的恒定有关，当脾大时，血浆容量也增加7. 可能产生某种分泌因子，对骨髓造血有抑制作用。 【临床表现】脾功能亢进大多为继发性，以脾大、血细胞减少和骨髓增生为主要临床表现。主要包括：1、 原发疾患的表现。2、 脾大：大多在肋缘下3~6cm3、 血细胞减少1) Pltand/orWBC减少，晚期RBC减少（溶血例外）2) 多数患者虽白细胞或血小板数量减少，而感染或出血的表现并不严重【实验室和特殊检查】1. 血象：l 一系、两系乃至三系同时减少。减少与脾大程度不一定成比例。l 各系列细胞的减少程度也不一致，一般早期以白细胞或（和）血小板减少为主，晚期常发生全血细胞减少。正细胞正色素性l 白细胞减少则以中性粒细胞减少为主，淋巴细胞相对增多l Ret轻度增加：RBC破坏，骨髓代偿性增加，周血Ret增加，但Ret易被脾阻留破坏，故轻度增加。2. 骨髓象：l 活跃或明显活跃l 一般均伴有相应系列细胞的成熟障碍，如粒细胞系列可见分叶核细胞减少，产血小板型巨核细胞减少。可能因外周血细胞大量破坏，使相应系列的成熟细胞释放过多而造成骨髓象呈成熟障碍。 【治疗】1. 概述避免儿童期进行切脾（存在反复感染可能）2. 治疗手段：(1) 脾区放射治疗(2) 脾部分栓塞术(3) 脾切除(4) 治疗原发疾患3. 脾切除术的适应证（1） 脾大明显，造成严重压迫症状。（2） 门脉血栓形成。（3） 血小板减少重、出血。（4） 有严重贫血，尤其为溶血性贫血。（5） 白细胞极度减少并伴有反复感染者。（6） 原发性脾功能亢进者。4. 脾栓塞术（1） 不能耐受脾切除术者（2） 并发症：l脾梗后综合症：水肿、坏死、液化l胸膜炎l自发性腹膜炎l脾区疼l肝衰 5. 脾切除的并发症（1） 血栓形成和栓塞 l 常于术后数周至数月内发生。系由脾切除后血小板计数急剧增高所致l 切除后血呈高凝状态，不建议使用止血药物（2） 感染 脾切除后，脾细胞的吞噬功能消失，抗体形成减少，细胞免疫与体液免疫均受影响，易合并感染，尤其在5岁以下儿童，发病率更高，且易发生致死性败血症，应严格掌握手术适应证。（3） 原发病的恶化。2022年08月24日245
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徐伟洋医师 河南省儿童医院 介入血管瘤&血管外科 脾功能亢进在青少年患者中并不常见，但可继发于很多先天性疾病（如球形红细胞症，红细胞贫血等），感染性疾病以及门脉高压。脾抗会造成三系减少（红细胞、白细胞、血小板），尤其是血小板，降低到一定程度（50以下）随时都有出血的风险。目前针对增大的脾脏，常用的方法有脾切和部分脾栓塞术（PSE），其中PSE手术风险低，适当保留了脾脏功能，逐渐替代脾切除术。但目前PSE也会造成一定比例的严重术后并发症，如脾栓塞术后综合症，间歇性发热、腹痛、恶心、呕吐等。有报道显示间歇性部分栓塞可降低手术风险及术后并发症的发生。作为一种微创技术，PSE已被用于脾功能亢进30余年，其疗效得到多数学者的肯定，与常规开刀手术对比，操作时间短，无需输血等。2022年07月19日146
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魏丰贤主治医师 兰州大学第二医院 普外科 引言： 肝硬化门静脉高压脾功能亢进患者做手术必须切除脾脏吗？在既往的临床治疗中，会常规切除患者的脾脏，但是目前最新的研究对比提出了异议，部分的专家学者提出应该针对不同的患者个体治疗，尽可能切除“病脾”，而对于功能尚可的，详细评估可以选择保留。【原文摘要】肝炎后肝硬化通常合并门静脉高压症,后者常致脾功能亢进(脾亢)。对于同时伴有脾亢的患者,是否联合行脾脏切除,目前尚存在争议。持保脾观点的一方认为,脾切除后会降低免疫功能,增加感染机会和肝肿瘤的发生,同时会增加门静脉系统并发血栓的风险。而主张切脾的一方认为,联合脾切除作为外科治疗门脉高压症的主要方法之一,除了能降低门静脉压、减少消化道出血的发生及纠正血细胞减少外,且认为病变的脾脏,会导致免疫抑制,脾切除后可以改善患者的免疫功能,还能促进肝细胞再生、改善肝功能、抑制肝纤维化进展。目前双方主要就切脾与保脾对患者的肝血流和门静脉压、肝功和血系、血栓的发生、机体免疫及对肝纤维化的进展等方面意见不一。故笔者结合现有临床及实验研究,综述肝硬化门静脉高压症所致脾亢患者是否需行脾脏切除术的现状和研究进展,以期提高临床的认识和为临床决策提供参考。【每日文摘】P患者：肝硬化门静脉高压合并脾功能亢进的患者。I治疗方案：常规行脾切除。C对比措施：保留脾脏。O结果：①肝血流动力学指标（门静脉压力、肝功能、血常规三系细胞计数）；②止凝血（门静脉系血栓形成）；③机体免疫；④肝硬化进展。S研究类型：综述研究。2022年06月10日251
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