腔隙性脑梗塞

腔隙性脑梗死，多是在体检进行脑CT和核磁共振时发现，在退休老人中并不少见。众所周知，脑梗死对健康和生命的威胁，许多老人闻之色变。其实它虽是脑梗死的“嫡系部队”，但比较特殊，应正确看待。脑梗死的种类脑梗死（简称脑梗）是因为脑局部供血障碍所导致的脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死、软化，进而产生神经功能缺失的表现，其临床症状有突发性的失语、肢体偏瘫、嘴麻、肢体功能障碍等。脑梗死依据其发病机制的不同可分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。腔隙性脑梗死发病率约占脑梗死的20%~30%。多发性腔隙性脑梗死（简称腔梗）虽是脑梗的一种，但因其比较微小，很多情况下没有什么症状，最开始是解剖学或病理学名词，专指在颅内出现直径小于3-4毫米的梗塞灶，是毛细血管的堵塞，在影像学上形成一个腔隙灶，所以与常说的脑梗是有明显区别的。腔梗和脑梗有哪些不同梗塞灶不同腔梗属于较小的梗塞灶，直径为0.2至15毫米，而脑梗梗塞灶直径都在15毫米以上，也会出现特别大面积的梗塞灶。病因不同腔梗主要病因是高血压引起小动脉变性，而脑梗病因多种多样，可以是心源性栓塞，也可为大动脉粥样硬化引起颈动脉斑块或狭窄，还可是小动脉玻璃样变等。症状不同腔梗分为有症状和无症状，有症状患者可出现肢体活动笨拙、言语不清、肢体轻度偏瘫等，症状较轻，而脑梗则有偏瘫、失语等较严重症状。治疗方法不同腔梗有症状时，需要进行抗血小板聚集、稳定斑块等治疗；对于无症状者，常规体检影像发现有腔隙性梗塞灶患者，主要是控制高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素开展针对性治疗。而脑梗死的治疗较为复杂，需要根据不同病因进行针对性药物治疗，有的还须进行手术或支架取栓等治疗。腔梗的原因腔梗的主要病因是高血压和糖尿病。大脑半球或者脑干深部的小穿通动脉，在长期的动脉硬化与长期高血压的基础上，血管壁发生病变，从而导致管腔闭塞而形成一种小的梗死灶。过度肥胖、缺乏运动以及不良生活习惯，与腔梗发生也有一定的关系。一般的腔梗患者可以无任何临床症状和体征，称为无症状腔梗，常在体检是进行颅脑CT、核磁检查时发现病灶。如果腔梗发生在脑部功能性区域，有些患者也可以表现为局灶性的症状和体征，如出现单侧肢体麻木、头痛、头晕、嗜睡等症状。腔梗的危害大脑的结构分为皮质和白质，皮质主要是产生各种命令的部位。白质是传输命令的部位。腔梗容易发生在白质区。因此，很多由灰质产生的命令不能传导下去，就会引发各种功能障碍。梗反复发作后，患者会逐渐出现记忆障碍、延迟回忆功能障碍、执行功能障碍、信息处理速度下降等危害，也会增加痴呆的风险。腔梗还会引发心理方面的疾病，例如焦虑、抑郁等。而心理疾病又会增加腔梗的复发几率。因此，腔梗虽然面积小，对人体的危害也不可忽视。防治腔梗六要控制高危因素如治疗高血压、房颤、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、糖尿病等，遵医嘱按时复查，调整治疗方案，按时按量服药，控制其发展。改变不良生活习惯如戒烟，限酒，不熬夜，不迷恋网络游戏等。合理饮食荤素搭配以素食为主，减少盐、糖的摄入量，少吃肥腻食物，定时定量进食，控制体重。适当运动根据身体状况和爱好选择散步、做操、打太极拳、打乒乓球、跳健身舞等，一般不宜做剧烈活动，但也防止久坐不动，要多到空气新鲜的室外活动。做好心理调适消除忧虑烦恼要正确看待腔梗，随着年龄增长，动脉硬化和血管衰老是不可逆转的，但可推迟其发展，防止其复发。对人生要持乐观态度。恰当进行治疗如果没有症状，须征求医生建议，有的以改善生活方式为主，同时控制各种高危因素；有的可应用他汀类药物控制腔梗的复发，由医生根据腔梗具体情况，因人而异制订治疗方案。如果腔梗患者突然发生口角歪斜、一侧手脚无力、讲话困难等症状，则说明病情有所发展，应尽快送医就诊。转载：梅斯神经新前沿

随着影像学检查的普及，「腔隙性脑梗死」几乎已经成为一个诊断垃圾桶，经常在不同医院的头MRI、CT影像学，头MRI、CT影像学检查中发现「类似报告」「腔隙性脑梗死」的来源提到腔隙性脑梗死，我们不得不提神经科领域的一个祖师爷级的人物：美国麻省总医院神经内科医生C.MillerFisher。我们天天说的TIA（短暂性脑缺血发作）也是MillerFisher首次提出。他还首次提出颈动脉狭窄可以导致脑卒中，首次提出房颤可以导致脑卒中。腔隙（Lacunes）这个词来自于法语，1843年首先由法国的Durand-Fardel首次使用。美国麻省总医院神经内科MillerFisher在前人研究的基础上，系统研究了1042个成年人的脑尸检结果，发表于1965年的Neurology杂志（PMID：14315302）。MillerFisher在这1042个脑尸检标本中发现了114人存在376个腔隙灶（Lacunes）。他系统的描述了这些腔隙灶，并将病理结果与临床表现相结合，同时提出高血压和动脉硬化是其病因。皮层的梗死不能称为腔隙性脑梗死其实，在Fisher医生1965年的这篇文章中，已经提出「腔隙灶」是局限于脑深部的梗死灶（Lacunesmaybedefinedasischemicinfarctsofrestrictedsizeinthedeeperpartsofthebrain……）。1982年，Fisher医生发表了上面这篇无比经典的综述，这篇综述总结提出了21种腔隙综合征（PMID：7048128），被我国《神经病学》教材传用至今。这篇文章开篇就明确的说到：「腔隙性脑梗死」是位于非皮质的脑深部的小梗死……就是说，如果梗死灶位于皮层，即使其直径小，我们也不能称之为「腔隙性脑梗死」。至于为什么这样，当初制定「腔隙性脑梗死」定义的Fisher医生已经离开我们，具体原因我们难以得知。个人推测，在Fisher医生的1042例尸检中，他发现几乎所有位于皮质下的腔隙灶均是高血压和动脉硬化所致；而30例位于皮层的梗死灶，多数病灶较大，且43%是由栓塞所致。是否因为Fisher医生发现皮质下的小梗死和皮层的梗死机制不同，因此，他定义「腔隙性脑梗死」不包括皮层的梗死？无论如何，Fisher医生的这个定义，至今仍然被国际学术界认可和遵守。STARIVE（国际脑血管影像学报告规范）明确定义，腔隙（Lacuneofpresumedvascularorgin）是圆形或椭圆形，位于皮质下……AHA/ASA无症状脑梗死科学声明中，说到：直径3～15mm的皮质下小梗死称为「腔隙性脑梗死」……脑梗死由腔隙性脑梗死、皮质下大的脑梗死和皮质脑梗死组成……腔隙性脑梗死的诊断因为多数的「腔隙性脑梗死」并无临床症状，目前「腔隙性脑梗死」的诊断：主要依靠影像学检查，定义皮质下病灶直径3～15mm为「腔隙性脑梗死」。急性期：可以用DWI来诊断慢性期：对于慢性期的腔隙性脑梗死，影像学要求脑组织有空腔的形成，脑组织的空腔内是填充的是脑脊液。因此，在头CT和MRI上，慢性期腔隙性脑梗死的信号和密度与脑脊液完全相同。而很多情况下，MRI对「腔隙性脑梗死」的诊断优于CT「腔隙性脑梗死」有什么危害？通过上文我们知道，腔隙性脑梗死也是脑梗死，如果发生在关键部位，就可能会导致相应的局灶神经功能缺损。《神经病学》教材中，称为「腔隙综合征」。多数的腔隙性脑梗死并无临床症状，然而研究发现无症状性腔梗的患者发生症状性脑梗死的风险，是一般人群的1.5～3.3倍。这就提示我们，虽然绝大多数的腔隙性脑梗死并无任何症状，但是一旦发现腔隙性脑梗死，还是要积极的干预。「腔隙性脑梗死」的治疗面对「腔隙性脑梗死」的患者，我们该如何治疗呢？先介绍一下，其实在英文中 Cerebralinfarction（脑梗死）和 Stroke（脑卒中）是两个不同的概念。一般而言，infarction指的是影像学的表现，我们可以说infarctvolume，却不能说Strokevolume。所以，infarction可以是症状性的，也可以是无症状性的。而Stroke指的是一种疾病，指的是脑局部供血障碍导致的相应的神经功能缺损。这和我们中文可能不完全一致，中文里很多时候梗死和缺血性卒中常可互相代替。因此，「腔隙性脑梗死」这个影像学表现，也应该区分其是症状性腔梗还是无症状性腔梗。症状性腔梗：如果追问病史，这个腔隙性脑梗死病灶曾经引起过对应的神经功能缺损，那么这个就属于Stroke，它的治疗就应该按照缺血性脑卒中的二级预防进行，进行抗栓、降脂和干预其他危险因素。无症状性腔梗：如果腔隙性脑梗死确实没有对应的神经功能缺损，属于无症状腔梗，这个就不属于Stroke，说明患者没患过Stroke，那么其治疗就应该按照缺血性脑卒中的一级预防进行虽说直径小的脑梗死多位于皮质下。但是为什么皮层的梗死无论大小都不能称为「腔隙性脑梗死」？我是这么理解的，Fisher医生毕竟是祖师爷级的人物，虽说真理存在的地方就是批判论证的地方。但是，你绝对拿不出能和Fisher医生那1000多例的尸检结果抗衡的证据……所以，我们可以不用「腔隙性脑梗死」这个名词，但是如果用了就应该遵循这个公认的规范，要不然相互交流就会有很大问题。当然，我们每一个人都可以随时再创造出一个新的名词，比方说我可以提出「xxx脑梗死」。我就可以定义所有直径小于10mm，无论部位，都是「xxx脑梗死」。这个没有任何问题，只要学术界能够认可这个标准。另外，不知道大家有没有发现，虽说近60年前，MillerFisher提出「腔隙性脑梗死」的概念是一个伟大的创举。但是「腔隙性脑梗死」概念也有其时代局限性。「腔隙性脑梗死」概念提出的年代，因为「脑梗死」和「脑出血」都不能治疗，我们甚至都不需要区分患者是脑梗死还是脑出血。而在目前的临床实践中，「腔隙性脑梗死」可能已经不太适合。我们都知道，疾病的命名和分类是为了更好的指导治疗，而「腔隙性脑梗死」根据有无对应的临床症状，治疗和干预手段就有不同。把治疗方案不同的两类病症合为一个疾病明显不合适。其实，在最新的我国脑血管病诊疗指南，以及美国AHA/ASA脑卒中诊疗指南中，均没有提到「腔隙性脑梗死」。我国现行的《神经病学》教材也在逐渐的淡化「腔隙性脑梗死」这个概念和说法。目前国际上比较合理和公认的做法是，避免「腔隙性脑梗死」的概念，如果腔梗引起了局灶症状，就归为「缺血性脑卒中」；而如果没有症状，就归为「无症状性脑梗死」。这就很清楚了，缺血性脑卒中是二级预防治疗，无症状脑梗死是一级预防治疗。这样的按照治疗策略不同分类也更加的合理。所以，推荐大家在临床工作中，也尽量不要诊断「腔隙性脑梗死」，而使用缺血性脑卒中/脑梗死、和无症状脑梗死这两个术语来代替「腔隙性脑梗死」。然而，「腔隙性脑梗死」也并非完全没有价值。单单从影像上看，很多时候我们很难区分患者有没有症状。这时候，影像学报告上写「腔隙性脑梗死」也未尝不可，至少它还能告诉我们这个脑梗死位于皮质下，并且体积很小。