心脏射频消融术

一、病例介绍1、患者27岁，男性，“阵发性心悸15年，射频消融失败史10年”，拟再一次行射频消融术，入住复旦大学附属中山医院心内科。2、患者于10年前，在当地医院诊断为“阵发性室上速（室上速）”，行心脏电生理检查+射频消融微创手术。据说，当时手术进行了大约1个小时后，主刀医生和患者以及患者的父母谈话沟通，具体情况不是很清楚，当时的出院小结和手术记录也均未保存，难以还原当时的情形。不过，大致的意思是，当时主刀医生说，患者心脏存在什么特别的情况，医生没有把握完成射频消融术，建议放弃。此后，患者仍间断反复发作心悸、心动过速，且变频繁，故此次来中山医院心内科就诊，拟行第二次射频消融术3、患者本次入院后，中山医院的心脏彩超提示：存在“永存左上腔静脉”。二、术前预判、分析1、关于永存左上腔静脉及其合并的心律失常：永存左上腔静脉（PLSVC）是一种先天性心脏血管异常，可引起冠状窦（CS）扩张，可合并出现室上速、房性心动过速、心房颤动等各种快速心律失常，且其导管消融过程要难于常规病例。本人在2021年曾总结发表一篇“合并永存左上腔静脉的室上性心动过速导管消融结果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔静脉（PLSVC），其中绝大多数为房室结折返性心动过速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例为左侧旁道（其中2例为双旁道），1例为右侧游离壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）经术前常规心脏彩超（心超）可被检出，但也有5例（约三分之一）术前心超未能检出，至术中操作过程中才被发现。这也提示，电生理术中，有可能会被这种术前未能检出的异常结构而带来操作上的难题。2、术前根据心动过速的心电图，有时可对心动过速的类型，进行初步预先判断。但遗憾的是，该患者未在心动过速发作时，及时去进行心电图记录，也未保留好当年的心电图资料，故难以根据术前心电图进行初步判断。顺便在此提醒心动过速患者，务必保存至少一份清晰的心电图证据。3、不过，本例患者术前心超已经提示存在永存左上腔静脉，根据之前总结的经验，推测其心动过速的类型，有较大概率是房室结折返性心动过速（AVNRT）。因冠状窦窦口较大，预判其消融的难点，可能是慢径区相对毗邻靠近快径区、以及消融导管的稳定性欠佳，为操作带来难度。4、关于永存左上腔静脉合并房室结折返性心动过速（AVNRT）的射频消融，除了上述提到的2021年的文章外，我还于2021年6月，写过一篇微信公众号：“跟我学射频：一例合并永存左上腔静脉的室上速导管消融”，具体可见：跟我学射频：一例合并永存左上腔静脉的室上速导管消融(qq.com)两年后，2023年的时候，一位微信好友，突然在凌晨发信息给我，原来他们的团队在射频消融手术过程中，遇到了类似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他们急中生智，在网上搜索，碰巧看到了我的微信公众号文章，于是现场向我询问建议。后来他们这个病例获得了成功（图1）。其实，我写的这篇公众号的浏览量是很少的。但没想到的是，在它发布2年后，却派上了一点用场。这说明，任何看似微不足道的知识传播，可能都有其潜在价值。三、本例电生理检查和射频消融过程1、本病例，在术中进行了冠状窦造影，提示冠状窦口极其粗大畸形（图2），与术前的心超结果一致，符合永存左上腔静脉的表现。2、通过电生理检查，发现他的“室上速”并非是最常见的“房室结折返性心动过速（AVNRT）”，而是右侧前间隔希氏束（His）旁旁道。这是一种难度系数相对更大、更难的类型，患者多数为18岁-35岁之间的青年人（正如本例），其难点就在于病灶的位置与心脏正常电流传导路径的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有导致引起完全性房室传导阻滞、心动过缓而被迫安装永久性心脏起搏器的风险和后果，而此类患者又恰恰以年轻人居多，因此，要成功完成此类病例，医生和患者要承担的心理压力特别大，对医生技术上的要求也高得多。很多室上速患者失败或复发的原因之一即在于此。现在回想起来，患者当初在其他医院进行第一次消融手术时，之所以失败，不但是因为存在永存左上腔静脉的畸形，更可能就是因为这个His旁旁道的原因，使得当时的主刀医生被迫选择了放弃。3、在此之前，我虽多次遇到合并永存左上腔静脉的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是这两种情况合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。本次术中，联合三维建模（图3）、经验、勇气等多种因素，顺利完成了该病例的导管射频消融。

一、病例基本病情介绍52岁女性，因“反复心悸不适一年”，诊断为“阵发性心房颤动、频发房性早搏”，于2024年2月28日入住外院，并进行第一次导管射频消融微创手术。但这次手术效果并不理想，患者术后仍有反复“阵发性心悸发作”，虽经药物治疗，但随访24小时动态心电图（2024年4月18日，第一次术后约1个半月时）仍提示有较多房性心律失常：总心率117051次，房性异位心律共39132次（占比33.4%），其中单发11463个，成对3012次，房速2385次，最长135次心搏，最快218次/分（见图1）。因患者心悸、心慌症状明显，生活质量差（自诉比消融前，症状还难受），每天都愁眉不展，焦虑不安，故随后来到复旦大学附属中山医院程医生的门诊就诊，强烈要求进行第二次射频消融术。二、第二次导管射频消融由程医生主刀，于2024年5月22日进行。术中标测，提示“左心房的四根肺静脉均达到电隔离“，提示外院进行的第一次射频消融术，消融的质量还是不错的，达到了阵发性房颤消融的”初步终点目标“，即”环肺静脉电隔离“。但既然术后该患者仍有发作，提示大概率存在肺静脉以外的触发灶而导致房早、房速、房颤等房性心律失常。本次术中，程医生根据对左心房的标测结果，结合自己的实战经验，先是对左心房肺静脉以外的部分区域进行了“加工“消融。随后，又对右心房进行了三维建模，对上腔静脉和下腔静脉-三尖瓣峡部进行了消融干预。三、第二次导管射频消融后的随访结果患者于2024年8月22日（二次射频消融术后3个月），来到程医生的门诊随访，并携带了近期（8月20日）的一份动态心电图，显示：房性早搏仅6个（见图2）。与之前的3万多个相比，真是反差明显。患者也开心地反馈，自感第二次射频消融术后，症状明显缓解，生活质量大大提高，安定感和满足感驱走了之前的焦虑和不安。四、启示导管射频消融是一项技术，在房颤的治疗过程中，把这项技术的优势，尽可能地安全、全面、高质量地施展出来，是解决患者病痛、提升患者生活质量和幸福感的一项重要保证。

导管消融术是治疗心律失常的重要方法之一，其成功率因心律失常的病种不同而有所差异。对于常见的阵发性室上性心动过速，导管消融的成功率通常较高，可达95%以上。心房扑动的导管消融成功率一般也能达到90%左右。对于阵发性心房颤动，导管消融的成功率约为70%-80%；而对于持续性或永久性心房颤动，其成功率相对较低，约为60%-70%。室性早搏的导管消融成功率大约在80%-90%之间，具体取决于早搏的起源部位和数量等因素。需要注意的是，导管消融的成功率还会受到患者个体情况、医疗机构的技术水平和设备条件等多种因素的影响。

   导管消融术是一种重要的治疗心房颤动（房颤）的手段。房颤消融手术有外科的开胸或经腔镜消融术和内科的经血管介入导管射频消融术。因为内科介入只需穿刺血管，无需胸部开刀、创伤小、出血少、时间短、恢复快，目前为病人首选，其主要手术操作流程如下： 1）麻醉：局麻或全麻。心脏消融时可能会损伤心脏神经，故局麻时多数病人会有疼痛感。有条件时建议选择全麻无痛消融。2）血管穿刺：消毒后医生在病人的大腿根部、锁骨下等处进行静脉穿刺后，置入血管鞘管，建立手术通路。3）送入导管：医生通过血管鞘管将3-4根直径3-4mm左右的导管送入静脉，沿着血管将导管推送至心脏内部。4）建立心脏模型：医生在X光或超声波等影像技术辅助下使用导管建立实时三维心脏模型。5）标测定位：医生使用导管上的电极来记录心脏内部的电信号，查找导致心房颤动的异常兴奋灶来源。6）消融：根据不同的病情，在心脏特定的位置（肺静脉、上腔静脉、左右心房壁等）进行消融（医生使用导管上的射频能量、冷冻技术、脉冲电场技术），消灭导致房颤的兴奋灶，切断房颤的来源或传导通路。7）验证消融效果：通过药物、导管刺激等验证房颤手术成功与否。8）拔出导管，纱布包扎股静脉穿刺点，结束手术。

很多患者问：“房颤手术后还吃不吃抗凝药？”答：“抗凝至少维持到术后2个月。”问：“之后是否继续服用抗凝药？”答：“要看患者的卒中风险，风险高人群要一直服用。啥是高风险人群？高龄（尤其是75岁以上大爷大妈），患过脑卒中，患有充血性心力衰竭，高血压，糖尿病，外周血管疾病的人群，合并症越多，风险越高，具体要找医生评估一下……”所以，抗凝问题不单单看房颤手术是否成功……，当然房颤手术成功的获益是大大的💐💐💐复杂的抗凝问题欢迎来北京安贞！封面是我大北京啊！

要吃，要吃，要吃……1抗凝药，射频消融对心脏是有损伤的哈，心脏内膜接受电治疗后，内膜就受伤了，容易形成附壁血栓；而且射频术后不确定是否还有房颤发作，所以抗凝继续……2抗心律失常药，防止射频术后短期内复发的哈，尤其心房受到招惹后特别容易乱跳，大概30％短期复发，吃点药，扛扛……3抑酸药，保护胃黏膜，食道和左房是邻居哈，射频消融后容易损伤食道内膜，特别是心房食道漏，这可是要命的并发症哈，所以此药要服……还有啥不懂，@我哈！欢迎来安贞相见！